comprobar la relación entre la inserción placentaria y los miomas, y detectar la estática del feto y las características de su desarrollo.
Complicaciones del embarazo, parto y puerperio
Hoy nadie pone en duda que los miomas, incluso muy voluminosos, son compatibles con embarazos y partos normales. Sin embargo, es indudable que pueden aparecer complicaciones en cualquiera de los tres trimestres de la gestación, en el parto y después del mismo.
Es mayor la incidencia de abortos en relación con dificultades de la nidación y de la placentación. Los miomas situados en fondo uterino pueden provocar la retroversoflexión del útero, desencadenando el cuadro de incarcelación del útero grávida.
La degeneración más característica de los miomas durante el embarazo es la necrobiosis aséptica (5 – 8% de los casos) o degeneración roja, especialmente en los casos en que el volumen supera los 200 cm3, apareciendo por lo general en el transcurso de segundo trimestre o principios del tercer. La degeneración roja se manifiesta clínicamente mediante dolor, que es muy intenso en las formas graves; aunque puede ir acompañado de contracciones uterinas, éstas son irregulares y no modifican el cuello. Suele ir acompañado de síntomas generales: fiebre, leucocitosis, palidez, astenia, náuseas, vómitos.
Los miomas subserosos pediculados grandes pueden torsionarse o incluso producir la torsión del útero gestante, dando lugar a un cuadro de abdomen agudo.
La mayoría de las gestaciones evolucionan normalmente a pesar de desarrollarse en el interior de un útero miomatoso, incluso con tumores muy voluminosos, pero pueden aparecer complicaciones como aborto espontáneo, rotura de membranas, parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado, placenta previa o desprendimiento de la placenta.
La mayor incidencia de partos prematuros se relacionan con los miomas de tamaño superior a 3cm de diámetro (dificultades en la distensión de las fibras musculares uterinas).
La mayor incidencia de abruptio placentae está relacionada con miomas mayores de 200 cm3 submucosos, o son la inserción de la placenta superpuesta al mioma.
Los miomas grandes favorecen la modificación de la estática fetal, haciendo más frecuentes las situaciones transversas, la presentación de nalgas y las deflexiones cefálicas.
Los miomas pediculados, situados en el cuello o en el segmento inferior, pueden actuar como tumor previo; los intramurales mayores de 5 cm pueden alterar la contractilidad uterina y la estática fetal.
El alumbramiento puede verse dificultado por cierto grado de acretismo placentario, o por alteraciones de la contracción uterina, que pueden causar hemorragias del alumbramiento y/o hemorragias tardías por subinvolución uterina. No se deben utilizar los derivados del cornezuelo de centeno (ergotínicos).
Durante el puerperio son más frecuentes las infecciones puerperales (sobre todo cuando los miomas son submucosos); hay mayor peligro de enfermedad tromboembólica y no son raras las hemorragias tardías por suninvolución uterina.
Tratamiento
Durante el embarazo la conducta debe ser expectante, interviniendo sólo en caso de fuerza mayor, siempre con una actitud conservadora. Las indicaciones más importantes son el cuadro de abdomen agudo con irritación peritoneal a consecuencia de degeneración roja o de necrosis o torsión del mioma, especialmente en los subserosos pediculados.
En el parto hay un incremento del número de cesáreas debido a alteraciones en la dinámica uterina, al aumento de placentas previas y malposiciones fetales y a obstrucciones del canal del parto.
Aunque en mujeres de más de 40 años y que no deseen tener más hijos puede estar indicada la histerectomía obstétrica, en general hay que ser conservador y no practicar miomectomías después de la cesárea, por el riesgo de hemorragias al estar los tumores y el útero muy vascularizados, y porque además los miomas casi siempre disminuyen sensiblemente de tamaño, hasta casi desaparecer, con la involución uterina. Si esto no sucede así, habrá que valorar la posibilidad de una miomectomía antes de autorizar una nueva gestación.
Las infecciones puerperales y las complicaciones tromboembólicas pueden evitarse mediante antibioticoterapia profiláctica y movilización precoz. En mujeres de especial riesgo vascular se deben utilizar heparinas de bajo peso molecular como medicación anticoagulante (9,10).
TUMORES BENIGNOS DE MAMA
Alrededor del 20% de la patología mamaria son tumores benignos. Se debe realizar una buena historia clínica asociada a la inspección y palpación de ambas mamas y axilas.
Tumor Phylloides: Llamado cistosarcoma phylloides. Se presenta en el mismo rango de edad que el carcinoma mamario (quinta década de la vida), pero puede ocurrir en pacientes más jóvenes e incluso adolescentes. Representa el 1% de todos los tumores de mama.
Este tumor tiene un comportamiento bifásico, ya que puede ser benigno o maligno. El porcentaje de benignidad versus malignidad no está bien definido, sin embargo, reportes sugieren que cerca del 85-90% son benignos y que aproximadamente 10-15% son malignos (incluyendo borderline).
Clínicamente las pacientes presentan una masa firme, móvil, bien circunscrita y móvil. Una masa pequeña puede aumentar de tamaño rápidamente en semanas. Raras veces el tumor compromete el complejo areola – pezón o produce ulceración en la piel. Sin embargo, muchos de los hallazgos al examen físico e imagenológico son muy similares a los del fibroadenoma, por lo que el diagnóstico se hace con el estudio histopatológico, que revela hiperpercelularidad estromal con elementos ductales o glandulares benignos, con marcado aumento en el número de fibroblastos fusiformes.
Una vez hecho el diagnóstico, el tratamiento es quirúrgico.
Fibroadenoma: Anteriormente considerado como un tumor benigno, hoy en día, entra en el grupo de A.N.D.I. (anomalías del normal desarrollo e involución de la mama), que incluye un amplio espectro de alteraciones mamarias fruto de la coexistencia de manifestaciones de desarrollo, cambios cíclicos e involución de la misma, que pueden conducir a los más variados cuadros histológicos y clínicos.
La incidencia de éste tumor se presenta frecuentemente en adolescentes y mujeres alrededor de los 20 años siendo la causa más común de una masa sólida en mujeres de hasta 30 años, siendo su aparición por encima de los 35 años, bastante sospechosa e indicativa de estudios clínicos.
Es un tumor móvil, bien delimitado, de superficie lisa, localizado con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno y generalmente no doloroso. En el 20% de los casos es bilateral. Al ser un tumor estrógeno dependiente crece con la gestación, lactancia y con la toma de anovulatorios.
Típicamente las mujeres encuentran una masa palpable, indolora, mientras se bañan o hace el auto examen