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Mielopatía cervical espondilótica. Diagnóstico. Clasificaciones y tratamiento

    todas las direcciones.

  • La extensión forzada provoca el signo de Spurling, que es la reproducción del dolor en todo su recorrido pero con una intensidad mayor. La flexión aguda reproduce calambres y parestesias en los miembros superiores en forma de descargas eléctricas, conocido como signo de Lhermitte.
  • La exploración neurológica muestra alteraciones de la primera neurona motora en los miembros inferiores y de la segunda neurona motora en los miembros superiores.
  • La semiología dependiente de la segunda neurona motora es la pérdida de la fuerza en los miembros superiores y la torpeza para los movimientos finos.
  • Los signos exploratorios de la primera neurona son más llamativos y están dados por hiperreflexia generalizada por debajo del nivel de compresión, clonus, Babinski, reflejo estilo-radial invertido y Hoffman.
  • Otros reflejos patológicos en la mielopatia espondilótica cervical
  • Reflejo pectoral mayor. Fue descrito por Bekhterev en 1902. Se explora estimulando el tendón del músculo pectoral, lo que provoca la abducción y rotación interna del hombro. Se conduce por raíces C5-T1 y su exaltación es sugerente de compresión cervical a nivel C2-C3 o C3-C4.
  • Reflejo estilo-radial invertido. Consiste en la flexión espontánea de los

dedos de la mano cuando se hace la maniobra del reflejo estilo-radial.

    Está relacionado a compresión radicular o espinal a nivel C5.

  • El escape del quinto dedo es otro signo sugestivo de mielopatía cervical en la llamada mano mielopatica. Consiste en la separación espontánea (Abducción) del 5º dedo de la mano secundario a una debilidad de la musculatura intrínseca.
  • El tren inferior más afectado en este tipo de entidad se explora con diferentes métodos entre los que debemos mencionar la marcha en tándem donde el paciente hace la marcha con pasos intencionados y en continuidad colocando el talón después de la punta del pie anterior y también mediante el test de marcha que calcula el tiempo y el número de pasos empleados en recorrer 30 metros.
  • Los trastornos esfinterianos son frecuentes en esta entidad y solo un interrogatorio bien dirigido, ponen al descubierto los mismos (16).
    • El diagnóstico diferencial es de vital importancia para un correcto tratamiento y evolución de estos pacientes (3;10;17;18).

Como metodología a seguir todos los enfermos se deben valorar con la especialidad de Neurología con el propósito de excluir otras enfermedades similares como la Esclerosis Múltiple (EM). Estos pacientes generalmente la edad de presentación esta alrededor de los 40 años, existe muchas veces historia de episodios anteriores, se afectan algunos pares craneales sobre todo el II par y el hipogloso. La IRM hace el diagnóstico con imágenes en parches en el tejido nervioso tanto a nivel cerebral como de medula (19;20).

La Esclerosis Lateral Amiotrofica (ELA) presenta una clínica en ocasiones abigarrada y la presencia de fasciculaciones y atrofia en los miembros superiores hacen el diagnóstico presuntivo de dicha enfermedad que posteriormente con la IRM y las alteraciones características en la EMG confirman el diagnóstico (21).

La Siringomielia tiene un periodo donde la clínica es incipiente y puede confundir al cirujano ortopédico más avezado porque no está presente la clásica sensibilidad suspendida y la disociación termoalgesica. Aquí la IRM tiene un papel determinante para demostrar la presencia de cavidades en el tejido medular.

La diferenciación de las enfermedades neuromusculares muchas veces no es fácil y se debe de recurrir al estudio por biopsia de los distintos grupos musculares afectados.

Los datos que se obtienen del exhaustivo interrogatorio y meticuloso examen físico logran el diagnóstico etiológico y diferencial en un alto por ciento de los enfermos. Esto también logra clasificar y enmarcar la mielopatia espondilótica cervical

Clasificaciones más usadas en el manejo de la mieloradiculopatia espondilótica cervical.

Los cirujanos Japoneses han impulsado el estudio y la clasificación de esta entidad. En 1972 Nurick(12) (tabla1), estableció una clasificación clínica de la mielopatía cervical diferenciando 6 grados que nos ayuda a la agrupación de los pacientes para decidir la conducta ulterior y su evolución post operatoria estandarizada.

Esta clasificación además de considerarse el patrón o guía para desarrollar las siguientes proposiciones de ordenamiento de la mielopatia espondilótica cervical, es la que se ha mantenido en el tiempo por su fácil aplicación y reproducción entre los diferentes cirujanos espinales del mundo.

Tabla 1. Clasificación de Nurick.

Grado – Hallazgos

0: Radiculopatia sin mielopatia

1: Solo signos exploratorios de afectación medular como la hiperreflexia, sin que se altere la marcha

2: El paciente tiene hiperreflexia y ligeros trastornos de la marcha, sin que se presenten dificultades para desarrollar sus actividades cotidianas

3: Mayor trastorno en la marcha y dificultad para realizar las actividades cotidianas

4: El paciente es incapaz de caminar sin ayuda

5: El paciente está postrado en silla de ruedas

La Asociación de Ortopédicos Japoneses, (tabla 2) tiene en su evaluación el sistema motor en los miembros inferiores y superiores además de la sensibilidad y el control de los esfínteres y por esto se considera la más completa para la evaluación de paciente mielopatico.

Tabla 2. Sistema de evaluación por la Japanese Orthopaedic Association (JOA) modificada.

Función de los miembros Superiores

Puntuación

No se alimenta solo: 0

Se alimenta con cuchara: 1

Se alimenta con tenedor con dificultad: 2

Se alimenta con tenedor: 3

Sin dificultad: 4

Función de los miembros Inferiores

No camina solo: 0

Necesita ayuda en terreno plano: 1