- resección de 15 a 19 milímetros hace que la ventana de hueso que se haga siempre deja una compresión residual lateral que en ocasiones se puede solventar tratando de hacer el canal más ancho en la porción posterior del cuerpo. La proximidad de las vertebrales solo permite un proceder a ciegas y peligroso. Para disminuir el riesgo de lesión de las vertebrales es necesario tener una visión de límite externo dado por la configuración de las superficies de las plataformas vertebrales y por las articulaciones uncovertebrales. Hemos realizado el abordaje del cuerpo vertebral anterior para que el mismo sea más uniforme a la hora de recibir el injerto óseo con mini sierra de corte frontal con tope de profundidad pero por los riesgos adicionales preferimos el canal tallado con él rongeur y regularizado con la fresa de alta velocidad.
- El defecto en el cuerpo vertebral, se cubre con injerto óseo (extraído de la cresta ilíaca del paciente mediante una incisión adicional) Preferimos el hueso tricortical que nos aporta una consolidación satisfactoria en la mayoría de los casos tratados con esta técnica fig.2. También se puede utilizar el peroné autologo o también el hueso de banco.. . La extracción del hueso se realiza con la sierra de doble corte de la Aesculap, que posee diferentes medidas o haciendo cortes independientes, cuando la dimensión del injerto a extraer es muy grande, como en las corporectomias múltiples de tres o más niveles. En este momento son de extrema necesidad el pie de rey y los cinceles planos curvos.
- La estabilización del segmento y del injerto de hueso se realiza de diferentes formas aunque lo más frecuente es aplicar placas y tornillos según la técnica popularizada por Caspar (13). Preferimos los tornillos monocorticales de cuatro mm entre 16 y 18 mm de longitud, siempre que el hueso sea de buena calidad, esto acorta el tiempo quirúrgico y los riesgos de tomar la cortical posterior.
- Posición correcta de la placa y ¿como orientarla? Existen diferentes métodos para lograr que el anclaje de la placa quede centrada en los cuerpos vertebrales seleccionados previamente, Además de poder definir la longitud adecuada de la misma. La mayor ayuda la aportan marcas escaldando en el tejido vecino después de colocar el injerto óseo y antes de aplicar la placa. También es útil la orientación del mentón y el esternón cuando se unen espacialmente con una línea imaginaria o con la ayuda de una cuerda que puede ser el cable del electrocuagulador. Como regla la placa no debe estar a menos de 5 mm de las plataformas vertebrales sanas y los tornillos deben tener cierta convergencia dentro del cuerpo vertebral en los planos axial y sagital. Preferimos una placa 2 mm más corta que la medida al punto medio de cada cuerpo vertebral a instrumentar.
En la vía anterior también se puede realizar solo la queilectomia (resección del osteofito posterior) y fusión intersomatica preferiblemente con bloque óseo tricortical de cresta iliaca, con o sin instrumentación mediante placas y tornillos(65-68). Algunos autores proponen solo la fusión sin placa (26;69). Recomendamos este proceder, porque hemos tenido buenos resultados sin instrumentar a los pacientes aun en disectomias múltiples de hasta tres niveles.
En ocasiones es necesario realizar la resección parcial de los cuerpos vertebrales vecinos para facilitar la extracción de los grandes osteofitos que requieren de una movilización significativa del tejido nervioso(59). La presencia de un canal estrecho congénito puede dar un nivel mayor de complejidad al proceder y demandar más pericia del cirujano. Somos del criterio que el éxito de la vía anterior está en la resección de los osteofitos que protruyen en esta porción del canal. Por tanto la extensión del abordaje para estos fines debe respetar los márgenes externos por la necesidad de preservar las arterias vertebrales, pero en los sentidos proximal y distal el límite debe ser la extensión del propio osteofito. Existen razonamientos dispares sobre la posibilidad de la reabsorción de los osteofitos después que se logra la fusión, la mayoría de los que hacen este planteamiento tienen sus resultados solo con radiografía simples (70). Los estudios más recientes que emplean TAC e IRM de alta resolución demuestran que los osteofitos residuales permanecen sin variación alguna, aun después de la fusión intersomatica (71).
Otros procedimientos como la corporectomia parcial que respeta el muro posterior o las osteotomías oblicuas de los cuerpos vertebrales se reportan en la literatura con resultados variables (72-76).
Los espaciadores intersomaticos de diferentes materiales como hidroxiapatita, cajas y jaulas de titanio o polímeros de alta densidad, prótesis discales, etc. Se usan en el tratamiento por vía anterior de la mielopatia espondilótica cervical (28;77;78). Estos proporcionan una estabilidad inmediata del segmento y en algunos casos como las prótesis discales, se mantiene la movilidad del segmento vertebral, pero tienen el inconveniente de poseer diferente densidad al hueso y esto en ocasiones trae aparejado una serie de alteraciones en la unión hueso implante, con pérdida de la estabilidad local a mediano y largo plazo.
También se pueden usar métodos diferentes de tratamiento como son cajas con tornillos, grapas placas, tornillos con barras, etc., pero como sabemos, son menos empleados según los reportes de la bibliografía revisada.
Vía posterior.
Se realiza con más frecuencia en la actualidad, principalmente en los pacientes con múltiple niveles de compresión, con lordosis cervical conservada.
La laminectomia fue decayendo en sus indicaciones por la gran incidencia de cifosis postquirúrgica que se presentan en estos pacientes, además de la inestabilidad marcada que produce y dio paso a la laminoplastia con las dos variantes fundamentales de libro abierto y la separación intraespinosa de las láminas o ventanas francesas (79;80).
Otras variantes como la laminoplastia de retunelizacion con diferentes instrumentos y la laminoplastia a saltos (81-84) también se utilizan en el tratamiento desde el abordaje posterior de la mielopatia espondilótica cervical (85).
Actualmente algunos autores hacen la combinación de la laminectomia cervical con la instrumentación posterior con tornillos y barras anclados a las masas laterales de las vertebras o a nivel de los pedículos, esto hace que la fusión vertebral se logre sin afectar las curvaturas fisiológicas del raquis cervical y evitar las complicaciones mencionadas anteriormente (86;87) .
Laminoplastia: esta técnica gana popularidad gracias a los trabajos de cirujanos japoneses como Hirabayachi, Itoh, Matzusaki (88-90) que muestran un alto índice de buenos resultados, con muy pocas complicaciones. La técnica como se hizo referencia, tiene dos variantes como son en libro abierto y en ventana francesa, la lámina separada y flotante tiene