poco entrenado, o por el propio paciente. Tampoco recomendamos la quiropraxia en estos enfermos ya que con frecuencia vemos que empeoran después de sesiones de este tipo de terapia, aun en las mejores manos.
Otro pilar del tratamiento conservador es la terapia física con ejercicios fortalecedores de la musculatura para vertebral mediante el apoyo de movimientos en el agua. También se puede recuperar la fortaleza mediante las contracciones isométricas, que ayudan a mantener la lordosis cervical fisiológica. Somos del criterio que la inmovilización con minerva, asociada a isométricos son los elementos esenciales del tratamiento conservador.
La Cirugía es la otra elección de tratamiento, principalmente cuando no hay respuesta al tratamiento conservador por periodos que oscilan de tres a seis meses. Los pacientes que debutan con cuadro de mielopatia descompensada son candidatos directos para el tratamiento quirúrgico, convirtiéndose en ocasiones en verdaderas emergencias para intentar descomprimir cuanto antes el tejido medular afectado (47;48).
La cirugía se debe realizar cuando el paciente tiene todos los exámenes de laboratorio y después de analizar todas las imágenes que incluyen radiografías simples en cuatro proyecciones (antero posterior, lateral y doble oblicuas) vistas dinámicas en flexión y extensión del raquis cervical y estudios por IRM y TAC del segmento problema. Además se debe descartar otras afecciones que pueden simular o concomitar con dicha enfermedad.
La evaluación eléctrica mediante los PESS, PESM, La velocidad de conducción y la EMG (49;50) de los grupos musculares comprometidos señalan hacia una posible etiología y son de un valor inestimable a la hora de realizar el diagnóstico diferencial sobre todo con la ELA y las distrofias musculares (20).
En la consulta de pre anestesia se debe considerar en conjunto la posibilidad de intubación nasal asistida por fibroscopio si la compresión cervical es severa o cuando ya el paciente tiene una cirugía previa reciente principalmente una vía anterior, que limitaría la maniobra de extensión del raquis. En estos casos es menester tener al corriente a los Otorrinolaringólogos que poseen más experiencia con este tipo de proceder.
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico.
Paciente con mielopatía descompensada, rápidamente progresiva, independiente de la escala de Nurick. En los que principalmente la marcha esta muy comprometida. Los criterios de Wada y cols.(51), son muy útiles ya que se unen los síntomas neurológicos, la marcha y las imágenes, para tomar la decisión. La cirugía sería inminente según dicho autor, cuando existe un puntaje de la JOA por debajo de 13, asociado a los síntomas mencionados.
El objetivo fundamental de la cirugía es descomprimir el tejido neural en toda su extensión para lograr una recuperación importante, ya que la lesión isquémica medular secundaria a la compresión micro vascular, la sustitución del tejido neural por fibras cicatriciales y las cavidades siringomielicas son alteraciones progresivas (52;53). Esto hace pensar que el tratamiento debe instaurarse lo antes posible, a fin de intentar detener la progresión de la enfermedad en un nivel bajo de afectación.
Momento de la cirugía. Se realizara cuando el equipo quirúrgico tenga listo todo el material necesario para realizar la cirugía programada y al menos una variante o alternativa del proceder o técnica principal propuesta.
Posición del enfermo. La posición del paciente dependerá mucho de la vía de abordaje a realizar pero se tratara de utilizar un compás craneal tipo Mayfield para lograr una buena estabilidad del segmento cervical sobre todo en el decúbito prono durante los accesos posteriores. Todas las eminencias óseas serán cubiertas y almohadilladas para evitar compresiones durante el acto operatorio. La posición de los hombros será de una vigilancia adicional por la superposición de imágenes que estos provocan en las vistas laterales del segmento cervical. Los mismos deben ser deprimidos por diferentes métodos como bandas de material adhesivo en tracción longitudinal.
Medicación simultanea. En la mielopatia se debe usar el antibiótico profiláctico según el protocolo a emplear. Por los buenos resultados preferimos 1 gr de una cefalosporina de primera generación (Cefazolina) en el momento de la inducción y después cada dos horas de cirugía y al momento del cierre de la herida.
También es necesario por la manipulación que se hace sobre el tejido nervioso el uso de la metilprednisolona succinato sódico, el modo de empleo lo hemos estandarizado a razón de 125 miligramos cada 8 horas en las primeras 24 horas. Ya que las altas dosis de dicho medicamento que recomiendan la mayoría de los protocolos de 30 mg/kg en bolo inicial en una hora y después 5,4 mg/kg de peso por las siguientes 23 horas, se asocian a un alto número de complicaciones en estos pacientes de edades avanzadas en su gran mayoría (54-57).
Tipos de tratamiento quirúrgico
La descompresión del tejido nervioso se puede llevar a cabo mediante un abordaje anterior o posterior o la combinación de ambos, la elección del mismo depende fundamentalmente de la zona de compresión, alineación de la columna, estabilidad del segmento cervical y la familiarización del cirujano con dicho proceder (58-63)
Vía anterior (abordaje antero lateral) se puede hacer mediante una incisión transversal siguiendo los pliegues cutáneos del cuello (Este es algo trabajoso cuando se pretende instrumentar más de un nivel); o mediante una incisión longitudinal siguiendo el borde anterior del esternocleido mastoideo preferida por los autores por ser más amplia la exposición y tener mejor acceso a las estructuras nobles en caso de ocurrir algún accidente quirúrgico. En las dos variantes se siguen los siguientes pasos para lograr el acceso a la columna cervical (64).
- Corporectomia cervical.
- Incisión en la piel y celular subcutáneo con una hemostasia cuidadosa de los bordes de la herida. Después hacer incisión sobre el musculo platisma del cuello el que se diseca siguiendo sus fibras. Fig.1.
- Decolar entre el esternocleidomastoideo y el paquete vasculo nervioso por fuera, y el esófago y la tráquea por dentro.
- Separación con la ayuda del electro coagulador de los músculos largos del cuello a una distancia que permita realizar la exposición del segmento del raquis que se va a trabajar en los planos transversal y longitudinal.
- La resección del cuerpo vertebral de los osteofitos y del disco, se realiza con diferentes instrumentos como rongeur de Leksell, microcuretas # 3, Kerrison 1 y 2 y motores de alta velocidad. La necesidad de mantenerse en un diámetro de