- Debilidad de las membranas, congénita, adquirida o secundaria a técnicas invasivas (biopsia de corion, amniocentesis, amnioscopia…)
- Infección ascendente del tracto urogenital.
Los factores de riesgo para la rotura prematura de membranas (RPM) se dividen en 2 grupos:
- a) No evitables:
– Antecedentes previos de rotura prematura de membranas (RPM) o parto pretérmino.
– Antecedentes de cirugía de cuello uterino.
– Metrorragias del 2º trimestre de la gestación.
– Patología de cordón o de placenta (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, inserción marginal del cordón umbilical…)
- b) Evitables.
– Infecciones genito-urinarias.
– Tabaquismo.
– Técnicas invasivas de diagnóstico prenatal.
DIAGNÓSTICO DE LA RPM: (19)
Anamnesis:
Interrogamos a la paciente para averiguar si ha habido salida de líquido transparente por los genitales. Si la pérdida de líquido ha sido abundante la fiabilidad de lo que nos digan puede ser hasta del 90%. El aumento de las secreciones genitales durante el embarazo puede dar lugar a falsos positivos.
Exploración con espéculo:
Procedemos a colocar el espéculo o valvas para visualizar el cérvix y objetivar la salida de líquido amniótico por el mismo. La salida de líquido puede ser espontánea o provocada por la presión del fondo uterino, realización de maniobras de Valsalva o pequeño desplazamiento de la presentación fetal.
Prueba del pH vaginal:
El pH vaginal durante la gestación está entre 4,5 y 5,5. El pH del líquido amniótico oscila entre 7 y 7,5.
La prueba consiste en poner en contacto una tira reactiva (papel de nitracina) con el fondo de saco vaginal posterior. El cambio de color de la tira (de acuerdo con la escala del pH) nos indica el pH vaginal. Si el pH es alcalino es indicativo de que se ha producido una amniorrexis.
La sensibilidad de la prueba es del 95% aunque se producen falsos positivos consecuencia de la contaminación con moco cervical, orina, sangre, semen, grasa o soluciones antisépticas.
Hay pocos falsos negativos y éstos son debidos generalmente a que la cantidad de líquido amniótico perdido es escasa.
Ecografía:
Podemos valorar el índice de líquido amniótico (ILA) mediante ecografía. Así pues, ante la presencia de oligoamnios y sospecha de rotura de membranas, el diagnóstico es casi de seguridad.
Cristalización de la muestra vaginal:
El moco cervical no cristaliza durante el estado de gravidez, en cambio el líquido amniótico sí lo hace por el contenido de cloruro sódico y proteínas.
Para realizar esta prueba procederemos a colocar un espéculo estéril y tomaremos una muestra del fondo de saco vaginal posterior con una espátula. Luego se extiende sobre un porta y se deja secar espontáneamente.
La observación al microscopio de 40 aumentos nos muestra, en caso de amniorrexis, la presencia de arborizaciones en forma de ramas de helecho macho.
El resultado de la prueba puede alterarse si la muestra está contaminada con moco cervical, sangre o soluciones antisépticas.
Test de fibronectina fetal cervicovaginal:
Su sensibilidad oscila entre el 90 y el 100% aunque es posible la presencia de falsos positivos (amenaza de parto prematuro con membranas íntegras, metrorragia, coito o tacto vaginal en las 24 h previas) y falsos negativos (lubricantes, jabones o antisépticos).
Determinación de la forma no fosforilada de la insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1):
La sensibilidad de esta prueba va del 90 al 100% y no existen falsos positivos ante la presencia de semen, orina o sangre.
Estudio citológico cervico-vaginal:
Esta prueba nos indica la presencia de células fetales que han sido arrastradas por el líquido amniótico. La introducción de algún producto graso en la vagina previo a la prueba puede dar falsos positivos.
No es útil realizarla antes de la semana 32 porque antes de esa fecha la piel fetal no tiene el suficiente grado de madurez.
Habrá que hacer un diagnóstico diferencial de la rotura prematura de membranas (RPM) con el de leucorrea, incontinencia urinaria e hidrorrea decidual.
INDUCCIÓN DEL PARTO:
Inducción del parto: Conjunto de procedimientos dirigidos a provocar contracciones uterinas con la finalidad de desencadenar el parto en el momento más adecuado para la madre y para el feto. (1)
El parto inducido es el que comienza por la actuación del obstetra, interrumpiendo el embarazo por indicaciones concretas. La inducción puede iniciarse cuando se está ya en el pródromos del parto existiendo en este caso madurez cervical, o bien en plena gestación en cuyo caso el cuello no ha sufrido todavía ninguna modificación. (5)
Algunos autores hacen diferencia entre inducción verdadera y provocación. La inducción verdadera sería aquella en la que partimos de cierto grado de madurez cervical (test de Bishop de 6 ó más). Son los casos favorables y suelen responder bien a la venoclisis de oxitocina. (5)
El parto provocado o inducción sin maduración cervical es aquel que se realiza sin que se haya alcanzado un grado determinado de maduración del cuello uterino. Estos casos se consideran poco favorables y lo son menos conforme más bajo sea el test de Bishop. En estos casos habrá que empezar la inducción con la administración de prostaglandinas intravaginales. (5)
La inducción se indica cuando los beneficios de poner fin a la gestación para el feto y para la madre sobrepasan los beneficios potenciales de continuar con ella. La indicación puede ser electiva o médica. (1) (6)
La inducción electiva es la que se realiza por una indicación que no es médica tal como: mala historia obstétrica, infertilidad o esterilidad de larga duración, residencia lejos del hospital, conveniencia del obstetra-gestante, presión social sobre el obstetra, antecedente de parto rápido. (1)