corioamnionitis, a partir del mismo momento en que se rompían las membranas, tenía consecuencias graves para la madre y para el feto, lo que justificaba la decisión de terminar el embarazo inmediatamente fuera cual fuese la edad gestacional. (9)
El tiempo de latencia (tiempo que transcurre entre la RPMA y el comienzo del parto) tras RPMA puede ser prolongado y nos hace plantearnos la conveniencia o no de poner fin a la gestación. Esta conducta supone a veces iniciar una inducción del parto en condiciones poco favorables, un parto de evolución prolongada, o una cesárea. (9)
Según V. Cararach, comparando la evolución de 1.076 inducciones por RPMA en gestaciones de 36 o más semanas, con la de 11.059 partos que comenzaron de manera espontánea con las mismas semanas de gestación, existe un significativo aumento en el número de intervenciones a la hora de finalizar el parto (triplicándose el nº de cesáreas), un aumento de la incidencia de sufrimiento fetal intraparto y de descensos del pH en sangre de arteria y vena umbilical. El aumento de las intervenciones obstétricas implica también un aumento de procedimientos anestésicos. (9)
En 1984 Duff publicó el primer trabajo prospectivo y randomizado sobre la conducta a seguir tras una RPMA a término, obteniéndose mejores resultados con un manejo expectante, en cuanto a una incidencia menor de cesáreas y de infección de membranas ovulares, pero sin observarse diferencias significativas en los resultados perinatales. Este estudio fue repetido en los años 90 obteniéndose los mismos resultados. (9)
La consecuencia más importante de la RPMA en una gestación a término es el riesgo de infección intraamniótica. Tenemos que tener presente que la infección podía estar ya presente antes de la RPMA y ser precisamente ésta la causa de la misma. (9)
Diversos estudios en los años 60 documentaron un incremento de la incidencia de infección perinatal en mujeres con rotura prematura de membranas (RPM). Estos estudios encontraron un incremento en la infección materna y perinatal así como en la mortalidad perinatal en mujeres que tuvieron una rotura de membranas superior a 24 horas. (11)
Las recomendaciones de una inmediata inducción al parto y la meta de conseguir el nacimiento dentro de las primeras 24 horas postruptura de membranas estaban basadas en estos estudios que hoy tienen una relevancia limitada. (11)
Muchos de los estudios realizados en esos años no usaban criterios estandarizados para determinar la infección perinatal. Además incluían mujeres a término y pretérmino. Los recién nacidos prematuros son más propensos a adquirir infecciones y tienen mayor morbilidad que los recién nacidos a término; por lo tanto, la verdadera incidencia de morbilidad neonatal tras 24 horas de rotura prematura de membranas (RPM) en mujeres a término es menor que la señalada en estos estudios. (11)
Es importante recordar también que en los años 60 no estaban disponibles antibióticos efectivos para el tratamiento de microorganismos anaerobios; por ello, la infección materna y neonatal estaba asociada a mayor morbilidad que hoy en día. Los avances contemporáneos en el tratamiento de las infecciones, control fetal intraútero y cuidados neonatales han mejorado significativamente los resultados materno-fetales. (11)
Posteriormente, las investigaciones realizadas en los años 70 y 80 evaluaron la opción del manejo expectante. Comparaciones entre la inducción inmediata del parto tras rotura prematura de membranas (RPM) y un manejo expectante en gestantes con rotura prematura de membranas (RPM) a término no encontraron ninguna diferencia en los porcentajes de infección entre las madres ni entre los neonatos tratados de ambas formas. (11)
Según estas investigaciones, aumentó significativamente el porcentaje de cesáreas en las mujeres que fueron sometidas a una inducción del parto. El contraste encontrado con estudios más tempranos y la preocupación por el aumento de cesáreas hizo que muchos profesionales se planteasen la posibilidad de un manejo menos agresivo en las RPM que se producían en gestantes a término. (11)
Numerosos estudios posteriores compararon la inducción frente al manejo expectante. Los resultados de los mismos variaron considerablemente en cuanto al porcentaje de infección neonatal y materna y en cuanto al porcentaje de cesáreas. Estas diferencias en los resultados unidas a las diferencias entre los protocolos de actuación y a la metodología utilizada para la investigación en cada sitio hacen muy difícil llegar a conclusiones claras sobre cuál es el mejor manejo. (11)
EL ESTUDIO TERMPROM:
En un esfuerzo para dirigir estos temas surgió el estudio TERMPROM (Term Prelabor Rupture of Membranes Study), estudio de la rotura prematura de membranas a término antes del inicio del trabajo de parto, que se realizó entre los años 1992 y 1995. Este estudio, realizado por Hannah et al. , se cita con frecuencia por su elevada calidad metodológica y su tamaño. (11)
Los investigadores del estudio TERMPROM asignaron aleatoriamente 5041 mujeres de > o = 37 semanas de gestación con rotura prematura de membranas (RPM) en 4 grupos:
1) Inducción inmediata con oxitocina.
2) Inducción inmediata con prostaglandinas.
3) Manejo expectante por más de 96 h seguidas de inducción con oxitocina si no se desencadena el parto en ese periodo de tiempo.
4) Manejo expectante por más de 96 h seguidas de inducción con prostaglandinas si no se ha producido el parto por sí solo.
Los resultados del estudio incluyen infección materna y neonatal, cesáreas y satisfacción de la mujer con el tratamiento recibido.
No se encontró diferencia en la incidencia de infección neonatal y cesáreas entre las mujeres con manejo expectante y las que fueron inducidas de inmediato.
La corioamnionitis clínica fue más baja en el grupo de mujeres que recibieron una inducción inmediata con oxitocina.
Los descubrimientos de este reconocido estudio se vieron fortalecidos por el gran tamaño de la muestra y por ser un estudio multicentral y randomizado. Aunque estos descubrimientos están también limitados por diversos factores:
– La corioamnionitis en este estudio está definida como fiebre mayor de 37,5º C en dos ocasiones, separadas con un intervalo de 1 hora, a pesar del criterio más comúnmente aceptado de que se considere corioamnionitis cuando la fiebre sea mayor o igual a 38º C.
– La antibioterapia aplicada a cada mujer fue según los protocolos de cada hospital a pesar de los parámetros