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Úlceras y heridas tórpidas. Problema social en aumento

sutura inmediata sin que se produzca pérdida de tejido. Se utiliza en heridas limpias en las que el riesgo de contaminación bacteriana es mínimo o nulo.

–                      Cierre Primario Retardado: (Hoy en desuso). Se utiliza cuando el riesgo de contaminación bacteriana es alto (incisiones quirúrgicas de la cavidad peritoneal, pleural, conductos urinarios, digestivo,..) y consiste en dejar abiertas las capas superficiales de la herida, rellenándolas con gasas durante 4/5 días. Este tiempo permite que la herida desarrolle resistencia a la infección hasta que puede cerrarse sin riesgo.

–                      Segunda intención: la herida se cierra por sí misma a través de los procesos que a continuación explicamos.

Las heridas abiertas y las úlceras curan por segunda intención, es decir, se forma tejido de granulación que contiene:

–                      macrófagos y polimorfos (para eliminar las bacterias y el tejido necrótico).

–                      fibroblastos (para construir nuevo tejido) y

–                      nuevos vasos (para proporcionar oxígeno y nutrientes).

En la segunda intención tras el insulto/agresión, se producen una:

–                      Fase Inflamatoria, debida a que la lesión inicial de los vasos provoca una vasoconstricción al objeto de evitar la pérdida hemática. En los tejidos lesionados se libera histamina, serotonina y prostaglandinas que inducirán una vasodilatación máxima, con la consecuente extravasación de plasma y células hemáticas que van a crear, junto a los detritus un exudado cuya desecación dar lugar a la costra.

–                      Fase Celular, producida a continuación debido a que por el efecto de las hormonas que se producen hay una invasión de células que en principio son los granulocitos encargados de la limpieza de los detritus. La descomposición de estos polimorfonucleares libera nuevas enzimas y la herida empieza a ser colonizada por monocitos y fibroblastos. Tras esta colonización aparecerá el colágeno que dará firmeza y textura a la cicatrización. Por efecto de los fibroblastos aparecerá una proliferación de células dérmicas que intentarán colonizar desde un borde hacia el otro, al objeto de cerrar y cicatrizar la úlcera. Paralelamente las células endoteliales de las vénulas lesionadas empiezan un proceso rápido de mitosis, generándose una neoformación capilar con segregación de plasminógeno de acción fibrinolítica.

–                      Fase de Contracción, debido a que las úlceras basales de la epidermis generan una serie de fuerzas que tienden a unir los bordes de la úlcera. Algunos autores indican que se ponen de manifiesto a los 2/3 días y desaparecen a los 15/20 de la agresión.

–                      Fase de Epitelización, producida finalmente sobre el tejido de granulación, en la cual las células marginales que se desprenden de la epidermis inician unas rápidas mitosis que llevadas por la fuerza de contracción de los bordes de la úlcera y por el propio efecto emigrador que tienen estas células intentan colonizar el tejido de granulación, produciéndose pequeñas colonias que terminan epitelizando la superficie de la lesión celular.

La cura de Trueta está basada en la cicatrización por segunda intención y consta de cinco fases:

–                      lavado de la herida,

–                      incisión de la herida,

–                      escisión de la misma,

–                      drenaje y

–                      yeso.

REFLEJOS PROTECTORES

La mayoría de las úlceras indican una alteración de los reflejos protectores presentes en las personas sanas.

En condiciones normales los músculos responden al estímulo de una presión ejercida de forma local sobre la piel. Esta respuesta consiste en un cambio en la posición del cuerpo cada cierto tiempo y se realiza de manera inconsciente.

La efectividad de este reflejo explica la ausencia de úlceras en personas sanas que duermen durante largos periodos de tiempo.

Este mecanismo defensivo desaparece cuando el paciente tiene una alteración de la sensibilidad, un trastorno de la conciencia o una inmovilidad impuesta por su enfermedad.

Cuando la Sensibilidad o el Movimiento Voluntario están alterados, están ausentes las respuestas reflejas de protección de los músculos ante un estímulo de presión pudiéndose desarrollar con gran rapidez las heridas que nos ocupan.

El diabético, por tener comprometida su sensibilidad cutánea, no adopta ninguna actitud antálgica protectora, como consecuencia de lo cual acaban desarrollándose zonas de necrosis cutánea por compresión a nivel de la planta del pié, con formación de úlceras de origen neuropático (mal perforante).

PRESENCIA O AUSENCIA DE DOLOR

Las úlceras venosas son a menudo indoloras y cuando duelen se alivian con el reposo en cama. Las arteriales por el contrario son muy dolorosas y la elevación del miembro lesionado ocasiona gran dolor debido a la isquemia.

En la úlcera venosa la sensibilidad se encuentra disminuida, sobre todo la sensibilidad térmica, por tanto las percepciones dolorosas y táctiles también están aminoradas.

En las úlceras arteriales el dolor es intenso y permanente generalmente por la isquemia y agravado por los vendajes y el decúbito.

En la isquemia aguda por obstrucción brusca aparece un dolor brusco e intenso acompañado de miembro lívido y frío, impotencia funcional y abolición de los pulsos.

En las úlceras vasculares es muy frecuente que el paciente se queje de dolor y que la intensidad del mismo varíe con la ocupación, con el estado emocional y con los factores externos como irritantes y reacciones alérgicas. Disminuye con el frío, al elevar el miembro afecto, al caminar (lo contrario que pasa con las arteriales) y aumenta con la bipedestación estática.

El dolor causa una limitación de movimientos que puede inducir hasta una anquilosis articular.

En los diabéticos hay que tener en cuenta que durante la fase crónica de la afección se desarrollan alteraciones sensoriales que