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Comportamiento de la ventilación mecánica neonatal

14-17)

A partir del año 1973, se introduce el uso de la ventilación mecánica no invasiva, la cual se asocia con una disminución de los casos de ruptura alveolar y enfermedad pulmonar crónica en pretérminos que cursan con síndrome de dificultad respiratoria. En 1987, Avery publica un estudio retrospectivo en el que se analizaron varios centros neonatales de EEUU que tenían incidencias tan diversas de displasia broncopulmonar (DBP) como 4% vs. 22%. (9, 11, 14-17)

El decursar de los años y la experiencia acumulada, unidos a la necesidad de encontrar soluciones a problemas de los recién nacidos imposibilitados de mantener una función respiratoria normal, estimularon el desarrollo de modos selectivos de ventilación para situaciones clínicas específicas y es así que a mediados del siglo XX, se comienza la era moderna de la ventilación mecánica en el neonato, de lo que fueron pioneros, Duncan y Lord.(9, 11, 14-17)

Los equipos de ventilación se perfeccionan con el tiempo y se desarrollan diferentes métodos como la ventilación convencional con presión positiva, la introducción de la oxigenación con membrana extracorpórea, la ventilación líquida y la de alta frecuencia que hoy día tiene un uso mayor en las maternidades donde existe un alto número de niños en riesgo, aunque actualmente no está bien establecido un criterio preciso para su indicación. (17- 21)

Es difícil realizar una clasificación de las indicaciones de ventilación mecánica por enfermedades específicas, no sólo porque el listado sería interminable, sino también por la dificultad para definir el nivel de gravedad de cada una que hace necesario su uso. Por este motivo, su indicación dependerá de los objetivos clínicos que se desee conseguir. (20, 22- 30)

Estos objetivos se resumen a continuación:

  1. Mantener gases arteriales en el recién nacidos pretérmino: PaO2 50-60 mmHg, SatO2 88-92% y PaCO2 45-55 mmHg. Debe considerarse hipercapnia permisiva (valores más elevados de PaCO2 con PH > 7,25), en determinadas circunstancias como la fase crónica de la enfermedad pulmonar.
  2. Mantener gases arteriales en recién nacidos a término: PaO2 50-70 mmHg, SatO2 92-95% y PaCO2 45-55 mmHg.
  3. Lograr una presión media de la vía aérea óptima (PMA óptima), que no es más que la mínima presión necesaria, para obtener reclutamiento alveolar, el cual clínicamente se corresponde con PaO2 normal con FiO2 0.3 – 0.4, radiografía de tórax con buen volumen pulmonar (diafragma en 8vo espacio intercostal) y sin compromiso hemodinámico.

La ventilación mecánica siempre ha constituido un tema novedoso y polémico en el tratamiento intensivo de salud, específicamente en neonatología, pues constituye uno de los pilares de la atención a los neonatos críticamente enfermos.(29)

Existen diversas modalidades de soporte ventilatorio entre las que destacan:(27- 30)

I)    Ventilación Convencional:

1- Modo Controlado: Ventilación mandatoria controlada.

2- Modos espontáneos:

ü Ventilación con presión positiva continua de la vía aérea.

ü Ventilación Asistida/controlada.

ü Ventilación mandatoria intermitente sincronizada.

ü Ventilación con soporte de presión.

II) Ventilación No Convencional: Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (31- 33)

Ventilación Convencional (27- 30)

Dentro de las modalidades espontáneas se encuentra la ventilación con

Presión Positiva Continua o CPAP, considerada no invasiva.

Esta modalidad se puede administrar a través de máscara facial, casco cefálico, vía intubación endotraqueal o por cánulas nasales (el más usado en recién nacidos). Este método se retoma aplicándose fundamentalmente por catéter nasal (lo que la convierte en no invasiva) aportando beneficios al tratamiento ventilatorio y acortando el tiempo de aplicación de la ventilación mecánica.

En los últimos 5 a 10 años el uso de la ventilación con presión positiva de la vía aérea nasal ha aumentado considerablemente. Tanto la ventilación mecánica como la modalidad por vía nasal son consideradas medios efectivos de soporte en el síndrome de dificultad respiratoria, junto con el surfactante.

La tendencia hacia el mayor uso de la ventilación con presión positiva de la vía aérea es consecuencia de estudios que demuestran menor daño pulmonar y por lo tanto menor incidencia de enfermedad pulmonar crónica en el recién nacido.

Se considera esta modalidad nasal como un modo más gentil de ventilación debido a que se emplean presiones menores, ausencia de presión inspiratoria pico forzada, ausencia de volúmenes corrientes (tidales) grandes en los bronquiolos y alvéolos pulmonares.

Ventajas

ü Es un método poco invasivo.

ü Previene el colapso alveolar.

ü Tiene acción antiedema, a la vez que preserva el surfactante pulmonar.

ü Disminuye la frecuencia de episodios apneicos.

Desventajas

ü No es muy adecuada frente a cambios importantes de la distensibilidad y de la resistencia pulmonar.

ü Difícil de mantener en recién nacidos activos y vigorosos.

ü El aire deglutido puede elevar el diafragma si no se coloca una sonda orogástrica.

Indicaciones

ü Patologías con alteración en la capacidad residual funcional.

ü Incremento del trabajo respiratorio después de la extubación.

ü Apnea del prematuro que no responde al tratamiento farmacológico.

ü Edema pulmonar leve y moderado.

ü Broncoaspiración de meconio (si no hay signos de sobredistensión).

ü Eventración del diafragma y paresia/parálisis frénica.

ü Laringomalacia – traqueomalacia u otras obstrucciones.

ü Enfermedades restrictivas de la vía aérea como la displasia broncopulmonar.