la prevención y detección temprana de la diabetes tipo 2 en la población aparentemente sana.
Consideraciones sobre diabetes mellitus tipo 1
En la historia natural de la diabetes tipo 1 la aparición de la glicemia en ayuno alterada (GAA) y tolerancia a la glucosa alterada (TGA) son expresión tardía de una destrucción importante de células beta que refleja la inevitable aparición de la enfermedad, por tanto, para el diagnóstico de prediabetes en el caso de diabetes mellitus tipo 1 sería necesario utilizar marcadores inmunológicos (autoanticuerpos asociados a diabetes tipo 1) capaces de establecer estadios precoces que permitan la posibilidad de intervención. La baja incidencia de la diabetes tipo 1 y el alto costo de los estudios para su diagnóstico precoz dificultan su implementación a gran escala.
Proponemos que estudios como marcadores inmunológicos y prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) endovenosa, midiendo primera fase de liberación de insulina (PFLI), queden reservados a proyectos de investigación que contribuyan a determinar conductas futuras encaminadas a estratificar riesgos y definir medidas de intervención. (5, 22-24)
Genética de la prediabetes
Ninguno de los candidatos evaluados de Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs) muestra una asociación significativa con los fenotipos de prediabetes. Estos candidatos SNPs de diabetes mellitus tipo 2 tienen alta posibilidad de afectar la adiposidad, la sensibilidad a la insulina o la secreción de insulina; en cambio, los resultados negativos encontrados en los sujetos con prediabetes podrían estar relacionados con la posibilidad de que la asociación de estos SNPs con la diabetes mellitus tipo 2 sea, en parte, el reflejo de errores estadísticos del tipo 1. El posible efecto débil del ADAMTS9 SNP rs4607103 y del VEGFA SNP rs9472138 sobre la sensibilidad a la insulina y la secreción de insulina, respectivamente, no puede ser excluido, y se debe esperar su confirmación en estudios más amplios. La mayor contribución al riesgo de progresión a diabetes mellitus tipo 1 está dada por la cantidad e intensidad de autoanticuerpos (ICA, AGAD, AIA2, AAI, AZnT8) y la alteración de la primera fase de liberación de insulina. La genética (repertorio de genes HLA clase II DR/DQ) contribuye muy poco por sí sola, y aporta un riesgo adicional cuando está en combinación con los autoanticuerpos. (5, 24)
PD y progresión hacia la diabetes
Se considera que los trastornos de la tolerancia a la glucosa que caracterizan la diabetes mellitus tipo 2 son consecuencia de numerosas alteraciones en diversos sistemas, que tienen como eje central una disfunción de las células beta del páncreas, expresada como una disminución de la respuesta secretora inicial de insulina al incremento de los niveles de glucosa y de otros nutrientes en el período posprandial, o como un aumento de la secreción de insulina en respuesta a la hiperglicemia posprandial mantenida, que resulta de la deficiente incorporación de glucosa a la célula a consecuencia de la resistencia de los tejidos a la acción de la insulina, o simultáneamente como ambos trastornos. La disminución progresiva de la actividad insulínica, absoluta o relativa, se traduce en un deterioro progresivo de la tolerancia a la glucosa (TG), o sea, de la disminución de la capacidad para utilizar adecuadamente y en un período determinado, la glucosa y otros nutrientes ingeridos con los alimentos de la dieta y que se mide con la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O). (14, 24-25)
Se ha observado que más de la tercera parte de las personas con TG normal (TGN) sin glicemia en ayuno alterada (GAA) presentan una TGN en estudios evolutivos de seguimiento, y solo una pequeña proporción evoluciona hacia la diabetes, y que es posible encontrar también personas que permanecen en este estado de tolerancia a la glucosa alterada (TGA) durante muchos años sin evolucionar hacia la diabetes mellitus tipo 2.(14, 25)
La información actual sobre los mecanismos involucrados en la progresión hacia la diabetes no permite establecer si las personas con TGN desarrollan directamente diabetes, o pasan por un período de tolerancia a la glucosa alterada (TGA) o glicemia en ayuno alterada (GAA) antes de que se establezca una hiperglucemia en ayunas que requiera tratamiento para revertirla. Tampoco está bien establecido si la tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y la glicemia en ayuno alterada (GAA) son 2 etapas de un proceso continuo que va desde la TGN hasta la diabetes mellitus tipo 2, o si son 2 fenotipos diferentes de deterioro de la TG. Hay estudios prospectivos que sugieren que la tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y la glicemia en ayuno alterada (GAA) no son etapas obligadas en la progresión hacia la diabetes mellitus tipo 2, y que hay diversas vías que conducen hacia la enfermedad manifiesta. (3) No obstante, la respuesta a estas interrogantes la darán estudios prospectivos de larga duración, y con una vigilancia estricta y frecuente de todos los factores clínicos y metabólicos involucrados en el fenómeno. (14)
El incremento progresivo de la glucemia en ayunas expresa un desplazamiento grave del equilibrio entre las necesidades exageradas de insulina, que plantea la resistencia a la insulina, y la capacidad secretora de la célula beta. Esto origina que en el grupo con glicemia en ayuno alterada (GAA) la reversión de la TG hacia una PTG normal es mucho menos frecuente, y la progresión hacia la diabetes mellitus tipo 2 se triplica con relación a la de pacientes sin glicemia en ayuno alterada (GAA), lo que marca el inicio de una etapa de progresión acelerada hacia la diabetes manifiesta.(26)
En la etapa previa a la instalación de la hiperglucemia en ayunas y posprandial estable, que requiere tratamiento para revertirla, el estado de la tolerancia a la glucosa en un momento determinado depende del precario balance entre una función secretora de insulina (que se deteriora progresivamente) y de la variable sensibilidad a la insulina presente en el momento del estudio, que depende de la alimentación, la adiposidad, del grado de sedentarismo y del consumo de fármacos, entre otros factores, por lo que existe una alta probabilidad de que una glucemia en ayunas o una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O) realizada en ese momento presente resultados dentro del rango normal. Los resultados anteriores sugieren que en esta etapa de la evolución de la diabetes mellitus tipo 2, los trastornos de la regulación de la glucemia posprandial son inconstantes, fluctuantes o reversibles, y no son una base firme, por sí solos, para el diagnóstico precoz y las actividades preventivas o terapéuticas en la diabetes mellitus tipo 2. (5)
En consecuencia, cualquier estrategia para prevenir la morbilidad y mortalidad por diabetes, para que sea efectiva, debe incidir en el proceso patogénico lo más precozmente posible, por lo que es necesario trasladar las medidas de detección y tratamiento precoz de los trastornos metabólicos de la diabetes mellitus tipo 2 a las etapas iniciales de la enfermedad, antes de que comience el deterioro acelerado de la regulación de la glucemia en ayunas. Igualmente, se debe considerar que la diabetes es primariamente una disfunción de la célula beta, por lo que su detección precoz requerirá incorporar