glucosilada (HbA1c) de 5,7 a 6,4% deben ser remitidos a un programa de apoyo permanente, con el objetivo de perder el 7% del peso corporal y aumentar la actividad física (al menos 150 minuto/semana de actividad moderada, como caminar).
El consejo y educación continuada es importante para el éxito. Basado en la relación costo-efectividad, estos programas de prevención de la diabetes deben ser cubiertos por las aseguradoras (terceros pagadores).
Para la prevención de la diabetes tipo 2 en las personas con IG, IGA, o una A1C de 5.7-6.4%se puede considerar el tratamiento para prevención de diabetes con Metformina, especialmente para los que tienen un índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, diabetes mellitus gestacional (DMG) previa.
Se sugiere detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares. En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes. (6-7)
La identificación de los pacientes con diabetes o prediabetes mediante el cribado permite una intervención precoz, con la posibilidad de reducir las tasas de complicaciones futuras. (17)
¿Qué hacer con los pacientes con síndrome metabólico y sin prediabetes? (32)
Deben tratarse con cambios en el estilo de vida, y si a los 3-4 meses no hay mejoría de sus parámetros clínicos y bioquímicos, se debe añadir metformina en dosis de 500-850 mg 2 veces al día, e iniciarla por dosis bajas para evitar o atenuar efectos adversos gastrointestinales.
En presencia de síndrome metabólico y prediabetes e hipertensión arterial (32)
Cambios en el estilo de vida, eliminar hábito de fumar e ingesta de alcohol, reducción de la sal < de 6 g/d, y como hipotensores de primera línea indicar los IECAs o los ARA-II, utilizando como valor mayor de TA ≤130/85.
En presencia de síndrome metabólico y prediabetes, más dislipoproteinemia (niveles elevados de triglicéridos, y/o colesterol y/o disminución de HDL colesterol) (32)
Se recomiendan cambios en el estilo de vida, y después de 3 a 6 meses con cambios en el estilo de vida, eliminar hábito de fumar e ingesta de alcohol, se recomienda añadir tratamiento farmacológico.
Cuando los triglicéridos estén por encima de 2,2 mmol/L, con HDL-colesterol < 0,8 mmol/L, pero con LDL-colesterol < 3,4 mmol/L, se recomienda, además de los cambios en estilo de vida, de eliminar hábito de fumar e ingesta de alcohol, utilizar tratamiento farmacológico con análogos del ácido fíbrico.
Análogos del ácido fabrico:
1. Gemfibrozil (lopid) 600-1 200 mg/dL
2. Fenofibrato (secalip) 200-400 mg/dL
3. Bezafibrato (becalit) 400 mg/dL
4. Ciprofibrato (hiperlipen) 100-200 mg/dL
Metas a alcanzar: triglicéridos ≤1,7 mmol/L. Aumentar HDL-colesterol por encima de 1,1 mmol/L. Estatinas, si LDL-colesterol es mayor a 3,4 mmol/L.
Dislipidemia y manejo de los lípidos (6)
- En la mayoría de los pacientes adultos diabéticos se debe medir el perfil de lípidos en ayunas, al menos, anualmente.
- En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL, 100 mg/dl, colesterol HDL 0,50 mg/dl y triglicéridos 150 mg/dl, la lipidemia se repetirá cada 2 años.
Recomendaciones para el tratamiento y objetivos
- En los pacientes con diabetes y alteración de los lípidos hay que recomendar la modificación del estilo de vida, enfocada en la reducción del consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, y el aumento del consumo de ácidos grasos n-3, fibras viscosas y plantas de estanoles/esteroles, pérdida de peso (si está indicado) y aumento de la actividad física.
- A estas medidas se agregará el tratamiento con estatinas (independientemente de los niveles basales de lípidos) a los pacientes con:
- enfermedad cardiovascular manifiesta.
- sin enfermedad cardiovascular, >40 años, con ≥1 factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (historia familiar de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria).
- Para los pacientes de menor riesgo que los anteriores (por ej., sin enfermedad cardiovascular manifiesta y <40 años), que tienen colesterol LDL >100 mg/dl o varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, además de las modificaciones del estilo de vida hay que considerar el tratamiento con estatinas.
- En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el colesterol LDL objetivo es 100 mg/dl.
- En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, el colesterol LDL objetivo es 70 mg/dl, y deberá ser tratado con una dosis elevada de una estatina.
- Si los pacientes tratados con las dosis máximas toleradas de estatinas no alcanzan los objetivos antes mencionados, un objetivo terapéutico alternativo es reducir el colesterol LDL un 30 a 40% del valor basal.
- El nivel objetivo de triglicéridos es 1<50 mg/dl, y el nivel objetivo de colesterol HDL es >40 mg/dl en los hombres y >50 mg/dl en las mujeres. C. Sin embargo, la estrategia terapéutica preferida sigue siendo la administración de estatinas destinadas al tratamiento del colesterol LDL
- Se ha demostrado que la terapia de combinación C no proporciona beneficios cardiovasculares adicionales comparada con la administración de estatinas solas y no en general, no es recomendada.
- La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo.
Agentes antiplaquetarios
- Considerar la terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) como estrategia de prevención primaria en las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, con riesgo cardiovascular elevado. Esto incluye la mayoría de los hombres >50 años o de las mujeres >60 años que tienen al menos un factor de riesgo adicional importante (historia familiar de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria).
- No se recomienda la aspirina para prevenir las enfermedades cardiovasculares en los diabéticos de bajo riesgo de enfermedad cardiovascular como la mayoría de los varones <50 años y las mujeres <60 años un factores de riesgo adicionales mayores, dado que el efecto adverso potencial de sangrado probablemente contrarreste los posibles beneficios.
- En los pacientes de estos grupos de edad con otros factores de riesgo, depende del criterio médico.
- Utilizar la aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria en los diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular.
- Para los pacientes con enfermedad cardiovascular y alergia a la aspirina documentada, una alternativa es el clopidogrel (75 mg/día).
- Después de un síndrome coronario agudo es conveniente hacer