provoco un brote en Santiago de Cuba en el cual se reportaron 3 012 casos con fiebre del dengue, 205 con la variante hemorrágica y 12 fallecidos. 17,36
En América, todos los países, excepto Chile, Uruguay y Canadá, se encuentran infectados por el mosquito Aedes aegypti en estado endémico. 5,6
El dengue es considerada como la más importante arbovirosis a nivel mundial: se producen por año 50 millones de infecciones y más de 20 000 muertes en más de 100 países. Se calcula que más de dos mil millones de personas se encuentran en situación de riesgo y la enfermedad produce gran afectación social y económica; hoy se considera por la OMS como uno de los principales problemas de salud de la humanidad. 11,12,17,25
La situación epidemiológica del dengue a escala global, y particularmente en la región de las Américas, entraña grandes riesgos, particularmente para los países pobres donde las condiciones económicas, sociales, medioambientales y climáticas favorecen los sitios de cría del vector, con elevados niveles de densidad y de transmisión viral de producirse la entrada de alguno de los serotipos del virus. 26,28 Si se considera lo antes mencionado se espera que en los próximos años se observará un incremento en la enfermedad con mayor gravedad del cuadro clínico, con desarrollo de cuadros atípicos por dengue y la aparición de cepas más virulentas por su asociación al desarrollo de cuadros severos, así como por su potencial de mayor capacidad de transmisión.
FISIOPATOLOGÍA
Existen varias teorías para explicar la fisiopatología del Dengue.
1- Inmunopotenciación mediada por anticuerpos
Esta teoría se refiere a que una infección subsecuente en personas preinmunizadas con un serotipo heterólogo, podría, por medio de los anticuerpos preexistentes, exacerbar, en lugar de mitigar la enfermedad. A este fenómeno se le denomina inmunopotenciación mediada por anticuerpos (ADE, antibody dependent enhancement, por sus siglas en inglés). 37,38
Cuando una persona presenta la infección por primera vez se producen anticuerpos neutralizantes contra esa infección, también se producen anticuerpos no neutralizantes que reaccionan contra serotipos heterólogos y esto provoca que otra infección por un serotipo diferente aumente la entrada del virus mediante receptores Fc-γ en los monocitos y macrófagos, por lo que se infestan mayor cantidad de células y aumenta la replicación del virus en las células con liberación de mediadores que incrementan la permeabilidad vascular. 38,39
2- Hipótesis alterna o complementaria
Plantea que la entrada viral a la célula blanco por medio de los receptores Fc-γ inhibe la respuesta inmune antiviral mediante la producción de IL-6 e IL-10, y la inhibición transcripcional de la producción de IL-12, TNF-α e IFN-γ, y como consecuencia, se crea un ambiente ideal que fomenta la replicación viral. 38
Estas teorías sentaron las bases para plantear que la fiebre hemorrágica del dengue complicado es más común en las infecciones secundarias que en las primarias.
Durante la infección por dengue hay una respuesta aberrante de linfocitos T, lo que explica el daño tisular con citólisis e inflamación que ocurre en estos pacientes producidas por un levado número de células T.
Cuando ocurre una segunda infección (por un serotipo heterólogo,) durante la fase aguda se activan clones CD8+ hiperreactivos, que pueden producir una elevada concentración de citoquinas pro y anti-inflamatorias, como IFN-γ, TNF-α e IL-13 y niveles bajos de IL-10 con una activación prolongada de células T CD8+ y producción alta en los niveles de TNF-α, IL-6 y otros factores solubles que afectan la permeabilidad vascular. 40
Las células T pierden su capacidad citolítica ante la presencia del virus lo cual explica el retraso en la eliminación del mismo. 38,39, también durante una infección heteróloga por el virus del dengue es posible que solo se active una pequeña subpoblación de células T que serocruzan lo que unido a la individualidad del ser humano con su repertorio de receptores de células T especifico podría explicar la gran variabilidad en la presentación de la enfermedad posterior a una infección secundaria. 38,40
Durante la infección por dengue la carga viral está disminuida porque una proteína no estructural del virus del dengue reduce la expresión de CD4 en la superficie de las células T e inhibe la infección y la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana. 40,41
El primer foco de infección en el hospedero, después de la picadura por el mosquito infectado, es la piel. Desde allí, la infección se disemina a los nódulos linfáticos regionales, dando lugar a la viremia primaria. 12,38
Respecto al tropismo del dengue, hay estudios in vitro y en autopsias, que sugieren tres sistemas en el rol fundamental en la patogenia del dengue que son el sistema inmune, el hígado y las células epiteliales. 38
- a) Sistema inmune: la infección por DENV ocurre por la picadura de un mosquito a través de la epidermis y