que los resultados van a ser peores, ya que consideramos que sólo siendo exigentes podemos conseguir, a largo plazo, buenos resultados que van en beneficio de nuestros pacientes y mejoran la calidad asistencial. Por ejemplo, en el caso del valor de la HbA1c, hemos decidido un valor intermedio entre el recomendado por la American Diabetes Association (ADA) (HbA1c<7%) y el recomendado por el Proceso (HbA1c<8%); dado que existe una asociación directa entre la reducción de la HbA1c y la disminución del riesgo de complicaciones microvasculares y esta disminución ha sido significativa para valores inferiores a 7.5%3, hemos decidido poner nuestro punto de corte en este valor.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una alteración metabólica caracterizada por hiperglucemia crónica que cursa con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas, y una secuencia de defectos en la secreción o la acción de la insulina, o una combinación de ambas (3).
En las fases crónicas puede asociarse a complicaciones vasculares tanto de pequeño vaso (microangiopatía), como de gran vaso (macroangiopatía o ateroesclerosis diabética), siendo los órganos diana, para la primera, la retina, el glomérulo renal y el sistema nervioso periférico, y para la segunda, el sistema cardiovascular (5).
Hay que tener en cuenta, además, que aproximadamente el 50% de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está sin diagnosticar y que, por otro lado, en el momento del diagnóstico, el 40% de los pacientes presenta algún tipo de lesión en relación con la micro o macroangiopatía diabética (5).
Inicialmente, ante un paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hay que insistir mucho en la modificación de estilo de vida basada en una dieta equilibrada y ejercicio físico adaptados a las características del paciente así como medidas de autocuidado (autoanálisis, control periódico del peso, higiene de pies,…) y una educación adecuada sobre su enfermedad, evolución, posibles complicaciones y posibilidades terapéuticas con el fin de implicarle en el manejo y autocontrol de su enfermedad. Si con esto no es suficiente complementaremos las medidas higiénico-dietéticas con la farmacoterapia que se irá modificando escalonadamente a lo largo de la evolución de la enfermedad. Se han propuesto múltiples posibilidades de intervención terapéuticas, nosotros proponemos el esquema terapéutico propuesto por la American Diabetes Association (ADA) (7), basado fundamentalmente en los valores de la HbA1c, recordando que el tratamiento con metformina junto con un control glucémico intensivo es el tratamiento antidiabético de elección ya que ha demostrado una reducción significativa del riesgo de infarto agudo de miocardio (4).
Dado que el 65% de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad cardiovascular, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo cardiovascular se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a que se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como son la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y la obesidad (4); ante un paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), haremos especial énfasis en el mantenimiento de un buen control metabólico y en el tratamiento integral de todos los factores de riesgo cardiovascular. Por eso nos parece de especial interés la siguiente tabla extraída de Fisterra (4) (TABLA 1) con los objetivos de control en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) recomendados por la Asociación de Diabetes Americana y en los que nos fijaremos a la hora de establecer nuestros criterios de calidad:
Dentro del control de los factores de riesgo debemos destacar un punto importante de la prevención primaria y secundaria como es la antiagregación plaquetaria recomendando la American Diabetes Association (ADA) (4) el uso de ácido acetilsalicílico en dosis de 75 – 100 mg diarios en todos aquellos pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular o sujetos con edad igual o superior a 40 años y con algún otro factor de riesgo cardiovascular.
En cuanto a los objetivos de control terapéutico, en la Tabla 2 (6) vienen reflejadas las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) en cuanto a control glucémico y control de factores de riesgo cardiovascular.
Con respecto al seguimiento que debe realizarse a un paciente diabético hemos encontrado diferencias en las recomendaciones existentes en la bibliografía (2,4,6). A continuación, exponemos las indicaciones establecidas en el P.A.I. de la Conserjería de Salud (2):
- El seguimiento del control glucémico se realizara preferentemente con la determinación de la HbA1c y el registro de hipoglucemias. Se realizara una determinación de HbA1c cada 6 meses en pacientes que mantengan buen control (HbA1c < 8%), y cada 3 meses en otro caso.
- Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) fumadores deben recibir consejo antitabaco.
- Debe realizarse una planificación de las visitas periódicas. Si el paciente no consigue los objetivos de control, se revisará cada 1-3 meses. Si el paciente consigue objetivos de control, se realizará revisión cada 6 meses en consulta médica. Intercalando las visitas y con un sistema de cuidados compartidos con las consultas de Enfermería.
- Desde el momento del diagnóstico de la diabetes, se realizará exploración anual del estado del riñón, exploración de pies y valoración de riesgo cardiovascular y, cada 2 años, del estado de la retina en pacientes de bajo riesgo:
– Riñón: albuminuria.
– Valoración del riesgo cardiovascular: factores de riesgo cardiovascular y/o enfermedad cardiovascular.
– Pie: pulsos periféricos, monofilamento, inspección.
– Retina: fotografía retina o estudio por Oftalmólogo.
- En los pacientes con