HbA1c en el Proceso Asistencial Integrado (PAI) diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
En cuanto a los resultados del estudio, nos ha llamado la atención la gran diferencia entre el porcentaje de pacientes con HbA1c solicitada (63.1%) y el porcentaje de pacientes con HbA1c registrada en el Proceso Asistencial Integrado (PAI) (22%) sobre todo porque, a la hora de la evaluación de objetivos de la Unidad de Gestión Clínica, éstos son extraídos del P.A.I. de DM2 de forma que, aunque los profesionales están realizando una buena praxis; a efectos de cumplimiento de objetivos, no viene reflejado como tal.
En cuanto a la solicitud de HbA1c, creemos que es un resultado aceptable aunque está por debajo del estándar que decidimos (la U.G.S. Serranía de Málaga establece dicho estándar como óptimo en el 60%); la idea de aplicarle un estándar tan elevado se debe a que nos parece primordial el seguimiento de dichos pacientes y porque consideramos que no se trata de un objetivo difícil de cumplir salvo por la falta de tiempo por parte del profesional y a la ausencia de conciencia de enfermedad y/o despreocupación por parte del paciente que no se hace responsable de su enfermedad y no avisa a su médico de la fecha de sus controles aunque para ello es preciso una suficiente información y formación al paciente sobre su enfermedad.
La solicitud de LDL-c presenta un cumplimiento del 70.9% superando en poco al estándar y con un resultado similar al de la solicitud de HbA1c dado que normalmente ambos parámetros se solicitan juntos en la misma petición analítica cuando se realiza el seguimiento anual del paciente diabético.
Con respecto al bajo registro de HbA1c en el Proceso, creemos que puede deberse sobre todo a la falta de consenso entre profesionales (hemos observado que cada profesional lo registra en un sitio diferente: en la hoja de problemas, en la historia clínica, en pactos de objetivos del proceso, en seguimiento del proceso, en la hoja de constantes,…) así como a la falta de tiempo y al desconocimiento por parte del profesional del funcionamiento de los Procesos (sobre todo en el caso de médicos nuevos y de residentes que no están familiarizados con Diraya); otras posible causa puede ser la falta de motivación del profesional que le lleva a no realizar dicho registro por inercia.
Nos parece destacable que, aunque fuimos bastante estrictos a la hora de establecer el límite óptimo de los valores de HbA1c así como el estándar (según el proceso la HbA1c objetivo sería de 8% a diferencia del 7.5% establecido por nosotros), el cumplimiento ha superado el 60% de nuestro estándar. No pasa lo mismo con el porcentaje de LDL-c < 100mg/dl que está muy por debajo del estándar (37% frente al 50% del resultado objetivo) esto puede deberse al desconocimiento del Proceso y de los objetivos metabólicos establecidos en las guías de práctica clínica por parte del médico, al miedo a pautar una estatina cuando los valores de LDL-c estén en los límites considerados normales en personas no diabéticas por la posibilidad de aparición de efectos adversos, al mal cumplimiento terapéutico por parte del paciente o a malos hábitos higiénico dietéticos (por falta de tiempo, ausencia de conciencia de enfermedad, extremada confianza en medicación, intolerancia a fármacos, olvidos,…).
Otro criterio al que hemos dado bastante importancia es la antiagregación en pacientes con indicación ya que posee un papel primordial en la prevención primaria de eventos cardiovasculares. El resultado está próximo al 50% frente al 60% establecido en nuestro estándar. La escasa antiagregación plaquetaria en pacientes con indicación puede deberse a múltiples causas por parte del profesional (falta de formación, falta de tiempo y/o motivación, temor a aparición de efectos adversos gastrointestinales en pacientes con buena calidad de vida o pacientes pluripatológicos,…) como del paciente (intolerancia al fármaco, temor a reacciones adversas, coste, olvidos en polimedicados, ausencia de conciencia de enfermedad,..) o al mismo fármaco por sus reacciones adversas.
Los peores resultados se han obtenido en la valoración del pie diabético. En nuestro centro de salud tal tarea ha sido asignada a Enfermería y quizás este hecho ha provocado que los médicos se relajen y no estén atentos a la hora de comprobar si dicha prueba ha sido realizada, de informar al paciente de la importancia de su realización o de realizarla ellos mismos si dicha valoración no se ha hecho. En cuanto a Enfermería, consideramos que, aunque este resultado puede deberse a la falta de formación (tanto científico-técnica como de registro en el Proceso), al desconocimiento de los objetivos o a la ausencia de motivación, en la mayoría de los casos se debe a la falta de tiempo o a que, aunque se realice, dicha exploración no se registra y si no se registra consta como si no se ha realizado. Quizá sea necesaria una mayor coordinación entre médico-Enfermería así como un reciclaje en el manejo de Diraya y en el registro de variables.
Otro parámetro con resultados no muy favorables y de relativamente fácil actuación para la mejora de la calidad (diagrama de Pareto) es la solicitud de retinografía con carácter bianual con un resultado del 17.1% frente al 50% de nuestro estándar. Creemos que este resultado tan bajo puede deberse a que el médico debe dedicar bastante tiempo en su solicitud (consentimiento informado, solicitud de retinografía y hoja informativa para el paciente) y por falta de tiempo o pereza el médico no la solicita; también puede deberse a la falta de formación como a la ausencia de feed-back en cuanto el médico no es conocedor de los pasos siguientes que acontecen tras dicha solicitud lo que provoca una disminución de motivación para realizarla. Por otro lado, el hecho de que un paciente no sea consciente de las consecuencias de su enfermedad (por falta de información o por despreocupación) puede llevarle a no acudir a su cita de retinografía o a que no se preocupe de recordarle a su médico la necesidad de su realización.
PROPUESTAS DE MEJORA
Una vez realizado el análisis de las causas, el siguiente paso consistiría en proponer soluciones para cada una de las causas relevantes identificadas. Para que sean aceptadas:
- Las soluciones tienen que tener un carácter práctico, ofreciendo soluciones factibles a los problemas reales; un buen planteamiento un equilibrio entre creatividad y realismo (8).
- Las soluciones deben escogerse teniendo en cuenta el porcentaje de mejora que se espera que proporcionen, es decir, el beneficio y el coste que va a supone su aplicación, en dinero, horas de trabajo y esfuerzo emocional para las personas.
- Las soluciones deberían ser aplicadas inicialmente por el equipo de calidad, con el apoyo del director del Centro de Salud, y deberían aplicarse de forma consensuada con el resto de compañeros de trabajo, venciendo las