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Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

Macrosomía fetal.

Sedentarismo.

Bajo peso al nacer.

Descendiente de hispano, afroamericano, afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio, ascendencia asiática, isleño del Pacífico

Menor de 50 años con cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto miocárdico, etc.

Nivel sanguíneo de triglicéridos mayores de 150 mg/dl, con HDL menor de 35 mg/dl

Alteración previa del nivel de glucosa.

Malos hábitos higiénico-dietéticos.

Tabaquismo.

Abuso de la ingestión de bebidas alcohólicas.

COMPLICACIONES AGUDAS y CRÓNICAS:

Como ya se dijo anteriormente la diabetes mellitus es una enfermedad con daño mulsistémico. Las manifestaciones clínicas por afectación de cada órgano o sistema que se mencionaron con anterioridad constituyen por sí complicaciones de la enfermedad, a las que se añaden las complicaciones agudas que son:

1-. Agudas (coma diabético, hiperosmolar no cetósico, acidosis láctica, cetoacidosis metabólica y hipoglicémica como la más temida, así como mayor índice de infecciones agudas).

2-. Macroangiopatía: Enfermedad Isquémica cardíaca, accidentes vasculares encefálicos y vasculares periféricos.

3-. Microangiopatía: Nefropatía y retinopatía diabética.

4-. Neuropatías

En presencia de pacientes que presenten las complicaciones agudas, macroangiopáticas, microangiopáticas y neuropáticas, se deben referir precozmente a la atención secundaria para el tratamiento específico, control y seguimiento. Para lograr esto, es de suma importancia, que el médico tratante identifique tempranamente los síntomas y signos que puedan poner de manifiesto el daño a nivel de cualquier órgano vital de la economía, como: sensación de entumecimiento, hormigueo o ardor en los dedos de las manos o los pies, dolor intenso, principalmente nocturno en manos o pies, cortaduras o lesiones en las extremidades poco dolorosas o que sanan lentamente, disfunción eréctil en el hombre y resequedad vaginal en la mujer, que nos pueden orientar a un daño neurológico incipiente.

Las afecciones de los pies en los pacientes con diabetes mellitus constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad, con importante repercusión biológica, psicológica y social pues disminuye su calidad de vida. Su prevalencia según la OMS, oscila entre un 2.4 y 5.6%. Estudios epidemiológicos indican que alrededor del 20% de los pacientes con diabetes mellitus desarrollarán úlceras en los pies durante su vida y ellas preceden aproximadamente al 85% de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores. Es por ello que un rápido reconocimiento y una adecuada atención de los factores de riesgo de úlceras y amputaciones pueden prevenir o retardar la aparición de estas y otras complicaciones.

Esto no solo es una tarea del endocrinólogo, el angiólogo y el neurólogo, sino que involucra a todo el equipo de salud dedicado a la atención integral de los pacientes con diabetes mellitus; o sea, a los médicos comunitarios, las enfermeras, los nutriólogos, los educadores, los podólogos y los psicólogos.

El síndrome de pie diabético es el conjunto de síntomas y signos relacionados con alteraciones neurológicas, vasculares, infecciosas y otras, que a pesar de obedecer a mecanismos patogénicos variados, se originan sobre una condición básica común: el pie de un paciente con diabetes mellitus.

Causas más frecuentes:

1.         Neuropatía diabética. · Periférica (sensitiva, motora, mixta). · Autonómica.

2. Angiopatía diabética.

3. Infecciones (bacterianas, micóticas y mixtas).

4.         Traumatismos. · Mecánicos (fricción, presión y heridas). · Térmicos (quemaduras). · Químicos (yodo, callicidas, otros).

FACTORES DE RIESGO EN LOS QUE EL MEDICO DEBE ACTUAR

La importancia del papel del médico general en la prevención de la aparición de la diabetes mellitus en personas con riesgo incrementado para padecer la enfermedad es indiscutible. Entre los factores de riesgo sobre los que el médico puede actuar están:

  • el sobrepeso corporal,
  • la hipoactividad física,
  • las dietas hipercalóricas y
  • el hábito de fumar.

Debe ser del conocimiento del médico que estos factores incrementan el riego en persona con antecedentes familiares de diabetes mellitus. Para actuar sobre estos factores cuneta con la mejor arma, la educación a la comunidad

CAS: ANAMNESIS. Se debe realizar una historia médica completa con especial énfasis en aspectos de importancia en la diabetes como peso, antecedentes familiares de diabetes y sus complicaciones, factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, ejercicio, tabaquismo y consumo de alcohol. Los síntomas de hiperglucemia comprenden poliuria, polidipsia, pérdida de peso, cansancio, debilidad, visión borrosa, infecciones superficiales frecuentes (vaginitis, micosis cutáneas) y cicatrización lenta de las lesiones cutáneos tras pequeños traumatismos. Las alteraciones metabólicas están relacionadas fundamentalmente con la hiperglucemia (diuresis osmótica) y con el estado catabólico del paciente (pérdida de glucosa y de calorías por la orina, destrucción muscular por la degradación de proteínas y disminución de la síntesis proteínica). La visión borrosa es consecuencia de variaciones en el contenido de agua del cristalino y se resuelve una vez controlada la hiperglucemia.

En un paciente con diabetes establecida, la valoración inicial debe hacer hincapié en la atención previa a la diabetes, como tipo de tratamiento, concentraciones anteriores de A1C, resultados de la autovigilancia de glucosa, frecuencia de hipoglucemia, presencia de complicaciones específicas de la diabetes y valoración de los conocimientos del paciente sobre su enfermedad, ejercicio y nutrición. Las complicaciones crónicas pueden afectar varios aparatos y sistemas, y un paciente puede presentar todos, algunos o ningún síntoma relacionados con las complicaciones de la diabetes mellitus (véase antes en este capítulo). Además, se debe buscar la presencia de comorbilidad relacionada con la diabetes (enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipidemia).

EXPLORACIÓN FÍSICA Además de efectuar una exploración física completa, se debe prestar especial atención a los aspectos