Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

adipocitos, pero se expresa a concentraciones más bajas en muchos otros tejidos. Los agonistas de este receptor regulan muy diversos genes, estimulan la diferenciación de adipocitos, aminoran la acumulación de grasa en hígado y estimulan el almacenamiento de ácidos grasos. Las tiazolidinedionas estimulan una redistribución de grasa, de sitios centrales a los periféricos. Las concentraciones de insulina circulante disminuyen cuando se administran tiazolidinedionas, lo que indica reducción de la resistencia a esa hormona. Aunque no se han realizado comparaciones directas, las dos tiazolidinedionas disponibles en la actualidad parecen tener eficacia semejante; el intervalo terapéutico para la pioglitazona es de 15 a 45 mg/día en una sola dosis, y el de la rosiglitazona, de 2 a 8 mg/día en una sola toma o repartidos en dos dosis.

El prototipo de esta clase de fármacos, la troglitazona, fue retirado del mercado de Estados Unidos luego de que hubo informes de hepatotoxicidad y relación con una reacción hepática idiosincrásica que culminaba a veces en insuficiencia hepática. Aunque la rosiglitazona y la pioglitazona no parecen inducir las anomalías hepáticas que se observan con la troglitazona, la FDA recomienda efectuar pruebas de la función hepática antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos, y a intervalos regulares después (cada dos meses en el primer año y luego de manera periódica).

La rosiglitazona incrementa levemente las concentraciones de LDL, HDL y triglicéridos. La pioglitazona hace que aumenten HDL en grado mayor, y LDL en grado menor, pero disminuye los triglicéridos. Se desconoce la importancia clínica de los cambios de lípidos con los fármacos en cuestión y pudiera ser difícil identificarlos, porque muchos pacientes de diabetes mellitus tipo 2 también reciben estatínicos.

Las tiazolidinedionas se acompañan de incremento ponderal (2 a 3 kg), disminución pequeña en el valor hematócrito y aumento leve en el volumen plasmático; el edema periférico y la CHF son más frecuentes en personas tratadas con estos medicamentos. Dichos fármacos están contraindicados en sujetos con hepatopatía o CHF (clase III o IV). En Estados Unidos la FDA planteó una advertencia de que pacientes muy ocasionales que reciben tales fármacos pueden presentar empeoramiento del edema macular de tipo diabético; en mujeres se observa un mayor peligro de fracturas. Se ha demostrado que las tiazolidinedionas inducen la ovulación en mujeres premenopáusicas que padecen síndrome de ovario poliquístico. Es necesario advertir a las mujeres sobre los riesgos del embarazo con las tiazolidinedionas, puesto que no se ha establecido la seguridad de estos fármacos durante la gestación.

En fechas recientes, existe preocupación sobre el mayor riesgo cardiovascular asociado con la rosiglitazona, lo cual ha llevado a restricciones considerables en su uso. La FDA colocó una advertencia en forma de «recuadro negro» a la etiqueta de rosiglitazona en 2007. Bajo los lineamientos recientes de la FDA (septiembre de 2010), las nuevas prescripciones para rosiglitazona en Estados Unidos deben redactarse bajo una «estrategia para valoración y limitación del riesgo» y sólo para pacientes con diabetes que no puede ser controlada con otros medicamentos. La European Medicines Agency (2010) recomendó retirar del mercado europeo a la rosiglitazona y a las formulaciones que la contengan. Como resultado de estas resoluciones, la rosiglitazona estará disponible en Estados Unidos por tiempo limitado y en Europa ya no lo estará.

Otros tratamientos para la diabetes mellitus tipo 2 Resinas fijadoras de ácidos biliares El metabolismo de los ácidos biliares es anormal en la diabetes mellitus tipo 2. La resina fijadora de ácidos biliares, colesevelam, se aprobó para el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 (ya aprobada para el tratamiento de la hipercolesterolemia). Nueva evidencia indica que los ácidos biliares pueden tener una función en el metabolismo, a través de la señalización de receptores nucleares. Se desconoce la forma en que las resinas fijadoras de ácidos biliares disminuyen la glucemia, debido a que estas resinas se absorben poco en la circulación general. El colesevelam (disponible en polvo para solución oral y como tabletas de 625 mg) se prescribe de 3 a 6 tabletas previo a los alimentos y los efectos secundarios más comunes son los gastrointestinales (constipación, dolor abdominal y náusea). Las resinas fijadoras de ácidos biliares pueden aumentar los triglicéridos en plasma y deben de utilizarse con precaución en pacientes con tendencia a la hipertrigliceridemia. La función de esta clase de fármacos en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 no se ha definido.

Bromocriptina La FDA la aprobó para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (en 2009) a una formulación del agonista de los receptores de dopamina, bromocriptina (Cycloset). Sin embargo, esta preparación no se encuentra disponible en Estados Unidos, y su función en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 es incierta.

Insulinoterapia en la diabetes mellitus tipo 2 Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la diabetes mellitus tipo 2, sobre todo en sujetos delgados o en los que sufrieron una pérdida de peso intensa, en personas con nefropatía o hepatopatía de base, que impiden el empleo de antidiabéticos orales, en sujetos hospitalizados o en pacientes con enfermedad aguda. La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de diabéticos tipo 2 por la naturaleza progresiva del trastorno y el déficit relativo de insulina que se desarrolla en la diabetes mellitus de larga evolución.

La aversión del médico y del paciente suele retrasar el comienzo de la insulinoterapia, pero con ella mejoran el control de la glucosa y el bienestar del enfermo, en aquellos en que no se ha alcanzado el objetivo glucémico.

Como la secreción endógena de insulina continúa y ésta puede ofrecer aún cierta cobertura del consumo calórico durante las comidas, la administración de insulina exógena suele iniciarse con una dosis única de preparados insulínicos de acción prolongada (0.3 a 0.4 U/kg/día) administrados antes del desayuno (NPH) y en la cena, o inmediatamente antes de acostarse (NPH, glargina, detemir). Como la hiperglucemia en ayunas y la producción hepática incrementada de glucosa son aspectos prominentes de la diabetes mellitus tipo 2, en los estudios clínicos la insulina administrada a la hora de dormir ha tenido más eficacia que la dosis matutina única.

La insulina glargina a la hora de dormir causa menos hipoglucemia nocturna que la NPH. Algunos médicos prefieren una dosis inicial fija relativamente baja de insulina de acción larga (15 a 20 unidades) para disminuir la posibilidad de hipoglucemia en el periodo de tratamiento inicial. A continuación podrá ajustarse la posología de la insulina en incrementos de 10% con base en los resultados de las valoraciones de glucosa realizadas por el propio