Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

extremos de hemoglobina total (Hb). Dado que la A1c se reporta en porcentaje del total de hemoglobina, el porcentaje cambiará aunque el total de hemoglobinas glicosiladas sea el mismo. En la figura 1ª se ejemplifica una A1c de 6% en un paciente con Hb total de 14 g/dL; este paciente se clasificaría en “riesgo aumentado de diabetes” según la clasificación que sugiere la ADA en el presente artículo. En la figura 1B, un paciente con Hb en el límite alto y el mismo número total de hemoglobinas glicosiladas subestima el valor real; este paciente se clasificaría como “riesgo bajo de diabetes”. En la figura 1C, un paciente con anemia y el mismo número total de hemoglobinas glicosiladas sobreestima el valor real; este paciente se diagnosticaría con diabetes mellitus tipo 2.

3. La prueba no se debe de realizar en situaciones en las que el recambio de eritrocitos está aumentado, tal es el caso de las enfermedades que causan hemólisis (anemia hemolítica, insuficiencia renal) y de estados que aumentan el nacimiento de glóbulos rojos (posterior a la administración de hierro). En la figura 2A se aprecia un recambio normal de eritrocitos, vida media de 3 meses. En la figura 2B se aprecia un recambio acelerado de eritrocitos, con mayor porcentaje de eritrocitos nuevos y una vida media más corta de los mismos. Estas situaciones siempre subestiman el valor real de la A1c.

Los criterios establecidos para el diagnóstico de la diabetes basados en la glucosa (glucosa plasmática en ayunas y glucosa plasmática 2 horas después de una sobrecarga oral de glucosa – SOG) siguen siendo válidos.

Los pacientes con hiperglucemia grave, tales como los que presentan síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, continuarán siendo diagnosticados cuando se halle de modo casual una GP de 200mg/dl o más (11,1mmol/l)

Criterios para el diagnóstico de la diabetes

HbA1C ≥6,5% ó

Glucosa plasmática en ayunas ≥126mg/dl (7,0mmol/l) ó

Glucosa en plasma ≥200mg/dl (11,1mmol/l) a las 2h durante un TTOG ó

Síntomas clásicos (poliuria, polidipsia y adelgazamiento sin motivo aparente) de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, y glucosa plasmática casual (al azar) ≥200mg/dl (11,1mmol)

Criterios diagnósticos de las alteraciones del metabolismo glucémico. GLUCEMIA BASAL ALTERADA (GBA)

  • Glucemia basal: 110-125 mg(dl (OMS 1999)
  • Glucemia basal: 100-125 mg/dl (ADA 2006) INTOLERANTE A LA GLUCOSA (ITG)
  • Glucemia 140-199 mg/dl (a las 2 horas de TTOG con 75 gramos).

Para el diagnóstico el método de elección sería el test de tolerancia oral de glucosa (TTOG) ó de sobrecarga oral de glucosa (SOG). Solo estaría indicada en los casos de discrepancia entre la glucemia basal (100-125 mg/dl) y la HbA1c (> 6%). Esto ahorraría el 80% de las TTOG

Método:

Ayuno absoluto de 10-12 horas (excepto agua).

Realizar la prueba por la mañana (entre 8-10 h.).

Administración oral de 75 g. de glucosa en 250 cc de agua (en embarazadas 100 gramos y en niños 1,75 gr/kg peso).

El paciente debe permanecer sentado y no fumar durante la prueba.

En la población general es suficiente con una determinación a las 2 horas.

En las embarazadas se realizarán tres extracciones (1, 2 y 3 horas después 100 gramos).

No se debe realizar en caso de:

− Glucemia basal diagnóstica de diabetes.

− Malnutrición.

− Enfermedad aguda grave o estrés post-quirúrgico (retrasar 3 meses o más).

− Pacientes encamados prolongadamente.

− Tratamientos farmacológicos que no pueden ser suspendidos.

Cuando reciba un paciente con el cuadro clínico florido como el mencionado anteriormente: El diagnóstico es relativamente fácil, pero el médico debe tener presente que la mayoría de los enfermos debutan y acuden con síntomas de repercusión a cualquier sistema como el renal u otro cuadro clínico expresión de una complicación metabólica aguda y grave como son:

  • la cetoacidosis,
  • el coma hiperosmolar y
  • la hipoglicemia.

Toda persona que presente alguna de estos criterios debe entrar en un programa de adopción de estilos de vida saludable que incluya: educación sobre su condición, plan de alimentación, actividad física programada y disminución del uso de alcohol y el tabaco.

DETECCIÓN

Se recomienda el empleo generalizado de la FPG y de la A1C como pruebas de detección de diabetes mellitus tipo 2 porque:

1) un gran número de los individuos que satisfacen los criterios actuales de diabetes mellitus son asintomáticos y no se percatan de que la padecen,

2) los estudios epidemiológicos sugieren que puede existir diabetes mellitus tipo 2 hasta por un decenio antes de establecerse el diagnóstico,

3) algunos individuos con diabetes mellitus tipo 2 tienen una o más complicaciones específicas de la diabetes al momento de su diagnóstico y

4) el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 puede alterar favorablemente la historia natural de la enfermedad.

La ADA recomienda practicar estudios de detección inicial a toda persona >45 años, cada tres años, y hacer lo mismo en sujetos en fase más temprana de la vida si tienen sobrepeso [índice de masa corporal (BMI, body mass index) >25 kg/m2] y además, un factor de riesgo para mostrar diabetes. A diferencia de lo que sucede en la diabetes mellitus tipo 2, es poco común que un individuo con diabetes tipo 1 tenga un periodo prolongado de hiperglucemia antes del diagnóstico. Se encuentran disponibles algunos inmunomarcadores de la diabetes tipo 1 (que se revisan más adelante en este capítulo), pero en la actualidad se desaconseja su empleo a la espera de identificar intervenciones que supongan beneficios clínicos en individuos con riesgo elevado de desarrollar diabetes mellitus tipo 1.

Confirmatorio.

Clínica más criterio bioquímico.

Dos criterios bioquímicos. Glicemia + glicemia o PTG

Interpretación según criterio bioquímico.

Glicemia en ayuna mayor de 5,6 mmol/L y menor de 7 mmol/L y PTG a las