Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

paciente. Puede emplearse la insulina de acción larga tanto matutina como a la hora de dormir en combinación con fármacos orales reductores de la glucosa.

En el comienzo quizá baste la insulina básica, pero suele ser necesaria la protección insulínica prandial con inyecciones múltiples de insulina conforme evolucione la diabetes (véase regímenes de insulina utilizados en diabetes mellitus tipo 1). A veces se utilizan en personas con diabetes mellitus tipo 2 otras presentaciones que incluyen una combinación de insulinas de acción corta y larga, por comodidad, pero no permiten el ajuste de cada una de las insulinas, es decir, por separado y con frecuencia no se alcanza el mismo grado de control glucémico que los regímenes de insulina basal y en bolo. En individuos escogidos con diabetes mellitus tipo 2 (por lo común insulinodeficientes, según lo define el nivel de péptido C), cabe pensar en el uso de aparatos de goteo continuo de insulina.

Elección del hipoglucemiante inicial El valor de hiperglucemia identificado debe influir en la decisión del tratamiento inicial. Si se supone que se ha logrado un beneficio máximo del tratamiento nutricional médico (MNT) y del aumento de la actividad física, los pacientes con hiperglucemia leve a moderada [FPG <11.1 a 13.9 mmol/L (200 a 250 mg/100 ml)] suelen responder bien a un solo hipoglucemiante oral. Quienes experimentan hiperglucemia más grave [FPG >13.9 mmol/L (250 mg/100 ml)] pueden responder de manera parcial, pero es poco probable que logren la normoglucemia con monoterapia oral. Puede aplicarse un criterio escalonado que consiste en empezar con un solo fármaco y añadir otro para lograr la glucemia deseada (véase «Tratamiento de combinación», más adelante en este capítulo).

Se puede utilizar insulina como fármaco terapéutico inicial en los individuos que experimentan hiperglucemia grave [FPG >13.9 a 16.7 mmol/L (250 a 300 mg/100 ml)] o en los que tienen síntomas por la hiperglucemia. Este criterio se basa en la suposición de que el control más rápido de la glucemia reducirá la «toxicidad de la glucosa» para las células insulares, mejorará la secreción de insulina endógena y posiblemente permitirá que los fármacos hipoglucemiantes orales sean más eficaces. Si sucede así, podrá interrumpirse la administración de insulina.

Los secretagogos de insulina, biguanidas, inhibidores de la glucosidasa, tiazolidinedionas, agonistas del receptor GLP-1, inhibidores DPP-IV e insulina están aprobados como monoterapia de la diabetes mellitus tipo 2. Aunque cada grupo de antidiabéticos orales tiene ventajas y desventajas peculiares, son válidas ciertas generalizaciones:

1) los secretagogos de insulina, biguanidas, agonistas del receptor GLP-1 y tiazolidinedionas mejoran el control de la glucemia en un grado similar (reducción de la A1C de 1 a 2%) y son más eficaces que los inhibidores de la glucosidasa y los inhibidores DPP-IV;

2) suponiendo un grado similar de mejoría de la glucemia, no se ha demostrado que un grupo de fármacos concreto tenga ventajas, y cualquier tratamiento que mejore el control de la glucemia es beneficioso;

3) los segretagogos de insulina, los agonistas del receptor GLP-1, los inhibidores DPP-IV y los inhibidores de la glucosidasa comienzan a disminuir la glucemia de inmediato, mientras que los efectos hipoglucemiantes de biguanidas y tiazolidinedionas se retrasan varias semanas;

4) no todos los fármacos son eficaces en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (fracaso primario);

5) biguanidas, inhibidores de la glucosidasa , agonistas del receptor GLP-1, inhibidores de DPP-IV y tiazolidinedionas no provocan hipoglucemia directamente;

6) la mayoría de los pacientes terminará por necesitar más de un grupo de antidiabéticos orales o insulina, lo que refleja la naturaleza progresiva de la diabetes mellitus tipo 2;

7) la duración del control glucémico es discretamente menor con gliburida en comparación con metformina o rosiglitazona.

La experiencia clínica acumulada con sulfonilureas y metformina es considerable, porque han estado disponibles por varios decenios. Se supone que los inhibidores de la glucosidasa, agonistas de GLP-1, inhibidores de DPP-IV y las tiazolidinedionas, que son grupos más recientes de antidiabéticos orales, reducirán las complicaciones relacionadas con la diabetes mellitus mejorando el control glucémico, pero no se dispone de datos a largo plazo. Las tiazolidinedionas son atractivas desde el punto de vista teórico porque afrontan una anomalía fundamental de la diabetes mellitus tipo 2, concretamente la resistencia a la insulina. Sin embargo, todos los fármacos en cuestión son más caros que la metformina y las sulfonilureas.

Un algoritmo terapéutico razonable para la fase inicial incluye la metformina como fármaco de inicio, por su eficacia, su perfil sabido de reacciones adversas y su costo relativamente bajo.

Este fármaco tiene la ventaja de que estimula el adelgazamiento leve, disminuye las concentraciones de insulina y mejora en forma moderada el perfil de lípidos. Con base en resultados de SMBG y de A1C habrá que aumentar la dosis de metformina hasta que se alcance la cifra de glucemia de referencia o se llegue a la dosis máxima.

Tratamiento de combinación con fármacos hipoglucemiantes Diversas combinaciones de fármacos terapéuticos logran buenos resultados en la diabetes mellitus tipo 2, y sus dosis en combinación son las mismas que cuando se usan solos. Los mecanismos de acción del primer y del segundo fármaco son diferentes, razón por la cual el efecto en el control de la glucemia suele ser aditivo. Se distribuyen diversas combinaciones de medicamentos orales en dosis fijas, pero no hay pruebas de que sean mejores que el simple ajuste de un solo fármaco hasta una dosis máxima y después agregar un segundo fármaco. Si no se alcanza un control adecuado con la combinación de dos hipoglucemiantes (basado en revaloración de A1C cada tres meses) habrá que agregar un tercer fármaco o insulina basal.

La insulinoterapia se torna necesaria conforme la diabetes mellitus tipo 2 entra en la fase de deficiencia relativa de dicha hormona (como se observa en la diabetes mellitus de larga duración) y es anunciada por el control glucémico inadecuado, con uno o dos hipoglucemiantes orales. Se utiliza la insulina sola o en combinación en individuos que no alcanzan el objetivo glucémico. Por ejemplo, una sola dosis de insulina de acción prolongada aplicada a la hora de acostarse es eficaz en combinación con metformina. Dado que la producción endógena de insulina disminuye aún más, se necesitan múltiples inyecciones de las insulinas de acción larga y corta para controlar las oscilaciones de la glucemia posprandial. Los regímenes insulínicos son idénticos a las