Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

combinaciones de insulinas de acción larga y corta que se revisan en la diabetes mellitus tipo 1.

La hiperglucemia de la diabetes mellitus tipo 2 tiende a ser «más estable», y por tal razón los regímenes se pueden modificar en incrementos de 10% cada dos a tres días, para lo cual se utilizan los resultados de la glucemia en ayunas. La dosis de insulina diaria necesaria puede alcanzar gran magnitud (1 a 2 U/kg al día), conforme disminuya la producción endógena de insulina y persista la resistencia a dicha hormona. Se debe considerar a los sujetos que necesitan más de 1 U/kg de peso al día de insulina de acción prolongada para emplear alguna combinación con metformina o una tiazolidinediona. La adición de uno u otro fármaco puede disminuir las dosis necesarias de insulina en algunas personas con diabetes mellitus tipo 2, en tanto conserva o incluso mejora el control de la glucemia. La insulina y además una tiazolidinediona estimulan el incremento ponderal y a veces se acompañan de edema periférico. La adición de una tiazolidinediona al régimen insulínico puede obligar a disminuir la dosis de la hormona, para evitar hipoglucemia.

ASPECTOS CONSTANTES DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA DIABETES

Las tasas de morbilidad y mortalidad de las complicaciones relacionadas con la diabetes mellitus pueden reducirse notablemente con procedimientos de vigilancia sistemáticos y oportunos. Tales procedimientos de detección sistemática están indicados en todos los diabéticos, pero numerosos estudios han demostrado que la mayoría de ellos no reciben atención integral de la diabetes. Se debe practicar anualmente la detección sistemática de dislipidemia e hipertensión. Además de las medidas habituales de mantenimiento de la salud, los diabéticos deben recibir las vacunas contra neumococo y tétanos (en los intervalos recomendados) y la vacuna antigripal (contra la influenza) (anual). Como se mencionó antes, deberá considerarse la conveniencia de administrar ácido acetilsalicílico a muchos pacientes con diabetes (prevención primaria en diabetes mellitus tipo 1 o de tipo 2, en varones mayores de 50 años o en mujeres mayores de 60 años con un factor de riesgo de enfermedad CV), sin embargo, es incierta su función en la prevención primaria en individuos con bajo riesgo, y no se recomienda.

Lineamientos para la atención médica continúa de los diabéticos

Autovigilancia de la glucemia (frecuencia individualizada)

Determinaciones de A1C (2-4 veces al año)

Educación del paciente sobre tratamiento de la diabetes (anual)

Tratamiento nutricional médico y educación nutricional (anual)

Exploración ocular (anual)

Exploración del pie (1-2 veces al año por el médico; diaria por el paciente)

Prueba de detección de nefropatía diabética (anual; véase fig. 344-11)

Medición de la presión arterial (trimestral)

Perfil lipídico y creatinina sérica (GFR calculada) (anual)

Inmunizaciones contra la gripe (influenza) y neumococo

• Considerar tratamiento antiplaquetario. Abreviatura: A1C, hemoglobina A1C.

Se debe realizar una exploración ocular completa anual por un optometrista calificado u oftalmólogo. Si se detectan anomalías, la valoración y el tratamiento subsiguientes requieren un oftalmólogo experto en trastornos oculares del diabético. Como muchos diabéticos tipo 2 han sufrido diabetes asintomática por varios años antes del diagnóstico, un grupo de consenso de la ADA recomienda el siguiente calendario de revisiones oftalmológicas: 1) en los sujetos con diabetes mellitus tipo 1 se practicará una exploración oftalmológica inicial en término de cinco años del diagnóstico; 2) en las personas con diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar una primera revisión oftalmológica en el momento del diagnóstico de la diabetes; 3) en las diabéticas embarazadas o que planifican embarazarse debe realizarse una exploración oftalmológica antes de concebir y en el primer trimestre, y 4) individuos con datos normales en la exploración de los ojos pueden repetir tal estudio dos a tres años después.

La revisión anual de los pies incluye: 1) valorar la corriente sanguínea, la sensación (prueba con monofilamento, pinchazo de alfiler o diapasón), reflejos aquilianos y cuidado de uñas; 2) identificar deformidades de pies como los dedos en martillo o garra y el pie de Charcot, y 3) detectar sitios de posibles úlceras. La ADA recomienda pruebas de detección anual para neuropatía simétrica distal comenzando con el diagnóstico inicial de diabetes y detección anual para neuropatía autonómica cinco años después del diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 y al momento del diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Éste incluye pruebas para pérdida de sensación de protección (LOPS, loss of protective sensation) utilizando la prueba con monofilamento más una de las siguientes pruebas: vibración, pinchazo de alfiler, o umbral de percepción de la vibración (utilizando un biotesiómetro). Se diagnostica LOPS y se brinda asesoramiento, si la prueba del monofilamento o una de las otras pruebas es anormal.

Un podólogo debe ocuparse de tratar callos y deformidades de uñas y es importante disuadir a la persona de que por sí misma se ocupe de los problemas de los pies, por pequeños que sean, y se le alentará decididamente a que todos los días revise sus pies en busca de lesiones incipientes. Los cuidadores de salud deben considerar pruebas de detección para enfermedad arterial periférica asintomática utilizando la prueba del índice tobillo-brazo en sujetos de alto riesgo.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o 2 se aconseja una determinación anual de microalbuminuria (razón albúmina: creatinina en orina marcada). Las determinaciones habituales de proteinuria en orina no detectan valores bajos de excreción de albúmina (microalbuminuria). La detección sistemática debe iniciar cinco años después del comienzo de la diabetes mellitus tipo 1 y en el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2. Sean cuales sean los resultados de la excreción de proteínas habrá que cuantificar la filtración glomerular utilizando creatinina sérica en todos los pacientes cada año.

Dosificación de la insulina en cuerpo de guardia.

Glicemia 120mg/dl (6,7 mmol/L) s.c c/4-6 h

Ver Tablas – Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud, al final del artículo

PARAMETROS:

Los parámetros utilizados para medir el grado de control de un paciente diabético tipo 2 son: