Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

de la diabetes.

TRATAMIENTO:

Diabetes mellitus tipos 1 y 2

FIJACIÓN DE UN OBJETIVO DE CONTROL GLUCÉMICO

Como las complicaciones de la diabetes están relacionadas con el control glucémico, la normoglucemia o una glucemia casi normal es el objetivo, a menudo esquivo, de control en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, resulta extremadamente difícil normalizar la glucosa plasmática por periodos prolongados, como demostró el DCCT. Sin importar el grado de hiperglucemia, la mejora del control glucémico disminuirá el riesgo de complicaciones diabéticas.

El objetivo de control glucémico (reflejado por la A1C) se debe individualizar, y el profesional de la salud debe establecer las metas del tratamiento junto con el paciente después de considerar varios aspectos médicos, sociales y del estilo de vida. Los factores importantes que se deben tener en cuenta son edad del paciente, su capacidad de comprender y poner en práctica un tratamiento complejo, presencia y gravedad de complicaciones de la diabetes, habilidad para reconocer los síntomas de la hipoglucemia y la presencia de otras enfermedades o tratamientos que puedan alterar la respuesta al tratamiento, estilo de vida y ocupación (p. ej., las posibles consecuencias de sufrir una hipoglucemia en el trabajo) y nivel de apoyo por parte de la familia y los amigos.

La ADA sugiere que el objetivo glucémico es alcanzar A1C lo más cercana a lo normal, como sea posible, minimizando el riesgo de hipoglucemia significativa. En términos generales, la cifra por alcanzar con A1C debe ser <7.0% con otro objetivo más exigente en algunos enfermos. Un objetivo más alto en cuanto a A1C pudiera ser adecuado en personas de muy corta edad o muy ancianas o en individuos con limitación de la esperanza de vida o cuadros coexistentes. La consideración principal es la frecuencia y gravedad de la hipoglucemia, porque se torna más frecuente con un objetivo respecto a A1C más exigente. El control glucémico más estricto (A1C de 6% o menos) no es beneficioso, y puede ser dañino en la diabetes mellitus tipo 2 y un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular.

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Consideraciones generales

El objetivo es diseñar y poner en marcha pautas de insulinoterapia que imiten la secreción fisiológica de insulina. Dado que en la diabetes mellitus tipo 1 se carece de producción endógena parcial o total de ésta, la administración de insulina basal exógena es esencial para regular la degradación de glucógeno, la gluconeogénesis, la lipólisis y la cetogénesis. De manera similar, el tratamiento sustitutivo con insulina posprandial debe ser adecuado para la ingestión de carbohidratos y promover un empleo y almacenamiento normales de la glucosa.

Tratamiento intensivo El tratamiento intensivo de la diabetes tiene como finalidad lograr la euglucemia o una glucemia casi normal. Este criterio requiere múltiples recursos, entre ellos educación profunda y sostenida del paciente, registro preciso de las cuantificaciones de la glucosa plasmática y la alimentación del individuo y régimen de insulina variable que equipare la ingestión de glucosa con la dosis de insulina. Los regímenes de insulina suelen consistir en muchos componentes, múltiples inyecciones al día (MDI, multiple daily injections) o dispositivos de goteo continuo de esta hormona exógena (cada uno de éstos se revisa más adelante en este capítulo). Los beneficios del tratamiento intensivo de la diabetes y la mejoría del control glucémico comprenden disminución de las complicaciones microangiopáticas de la diabetes mellitus y posible retraso o disminución de las complicaciones macroangiopáticas, que persiste después de un periodo de casi normoglucemia. Desde el punto de vista psicológico, el paciente experimenta un mayor control sobre su diabetes mellitus y a menudo nota un aumento de su sensación de bienestar, una mayor flexibilidad en el horario y la composición de las comidas, y la capacidad de modificar la dosis de insulina con el ejercicio. Además, el tratamiento intensivo de la diabetes previo y durante el embarazo, disminuye el riesgo de malformaciones fetales y de morbilidad. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 recién diagnosticada se recomienda encarecidamente el tratamiento intensivo porque puede prolongar el periodo de producción de péptido C, lo que suele redundar en un mejor control glucémico y reducción en el riesgo de hipoglucemia grave. Aunque los beneficios del tratamiento intensivo son impresionantes, su costo personal y económico es considerable y no es adecuado en todos los individuos.

MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS

Los medicamentos antidiabéticos que se emplean son los hipoglicemiantes orales y la insulina.

Los hipoglicemiantes orales más usados son:

  • las sulfunilureas de primera generación como: tolbutamida o diabetón, la clorpropamida o diabenese y la tolazomida.
  • las sulfunilureas de segunda generación como: glibenclamida, la glipicida y la glicasida.
  • las sulfunilureas de tercera generación como: glimepirida.

Otros medicamentos e hipoglicemiantes orales son las:

  • biguanidas (metformín).
  • Los inhibidores de la alfa glicosidasa (acarbosa)
  • las tiazolidenionas (troglitazone y el rociglitazone)
  • los derivados del ácido benzoico (repaglidine)

Ante un paciente diagnosticado como diabético el médico general debe tener en cuenta los siguientes pilares o bases para su conducta terapéutica:

  • la educación diabetológica,
  • las indicaciones sobre la dieta a seguir,
  • la realización de ejercicios,
  • la indicaciones para el autocontrol,
  • las orientaciones sobre el uso adecuado de medicamentos ya sean hipoglicemiantes orales insulina o combinación de ambos y
  • el tratamiento de otras condiciones asociados como la hipertensión arterial (HTA), la hiperlipoproteinemia, las infecciones, entre otras.

Para seleccionar un antidiabético oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 debe tenerse en cuenta:

  • el nivel de la glucemia
  • el grado de sobrepeso
  • el grado de descompensación de la diabetes
  • la presencia de comorbilidades
  • la presencia de factores que puedan contraindicar algún fármaco en particular.

Antidiabéticos disponibles en América Latina-Principales características.

Ver Tablas – Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud, al final del artículo

Preparaciones de insulina