Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

2h menor de 7,8 mmol/L estamos en presencia de glicemia en ayuna alterada.

Glicemia en ayuna mayor de 5,6 mmol/L y menor de 7 mmol/L y PTG a las 2h mayor o igual a 7,8 mmol/L y menor de 11,1 mmol/L estamos en presencia TGA.

Glicemia en ayuna mayor de 5,6 mmol/L y mayor de 11,1 mmol/L estamos en presencia de D. Mellitus.

En embarazo: En toda embarazada se debería descartar la presencia de diabetes gestacional, a menos que pertenezca a un grupo de bajo riesgo. Las mujeres con bajo riesgo de diabetes gestacional son las que tienen <25 años de edad; aquéllas cuyo índice de masa corporal es <25 kg/m2SC, sin antecedentes maternos de macrosomía o diabetes gestacional, y sin un familiar de primer grado diabético; y las que no pertenecen a algún grupo étnico de alto riesgo (estadounidenses de origen africano, hispánico o indígena). Las embarazadas con diabetes gestacional presentan un riesgo aumentado de preeclampsia, de dar a luz a fetos grandes respecto a su edad gestacional y de sufrir laceraciones durante el parto. Sus hijos tienen riesgo de hipoglucemia y de traumatismo de parto (lesión del plexo braquial). Glicemia normal hasta 4,3 mmol/L Mayor o igual a 4,4 y 5,6 mmol/L, indicar PTG.

Si a las 2 horas, glicemia está entre 5,6 y 7,8 mmol/L, se dice que estamos en presencia de PTGA. Si mayor de 7,8 mmol/L, estamos en presencia de GDM, diabetes mellitus gestacional.

Definiciones operativas

1. Diabetes mellitus. Pacientes con síntomas y signos clásicos de hiperglicemia y cifras de estos confirmadas, es decir, 7,8 mmol/L (120 mg/dL) o más en ayunas, o pacientes con 11,1 mmol/L (200 mg/L) 2 h después de una prueba de sobrecarga de 75 g de glucosa.

2. Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). Aquellos pacientes diabéticos que de no ser tratados con insulina presentan, rápidamente, cetoacidosis diabética. La insulinopenia es característica y la mayoría de los casos comienza en la niñez o juventud, aunque puede aparecer a cualquier edad.

3. Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID). Son aquellos pacientes que no presentan, fácilmente, cetoacidosis, aun sin usar insulina. Se controlan, por lo general, con dieta o hipoglicemiantes por v.o. Un grupo de estos pacientes, después de un largo tiempo de evolución, pueden requerir insulina para estar bien controlados, o pueden hacer cetoacidosis bajo circunstancias especiales como estrés o infecciones.

4. Diabetes mellitus relacionada con malnutrición (DMRM). Se refiere a un tipo de diabetes observada en algunos países tropicales subdesarrollados, que aparece, casi siempre, en jóvenes con historia de deficiencia nutricional, delgados, con necesidades de insulinas moderadas o altas y ausencia de cetosis. Si este síndrome se asocia con fibrosis, calcificaciones pancreáticas y anomalías de la función pancreática exocrina, se denomina diabetes fibrocalculosa; cuando no existen estos elementos, se le considera diabetes por déficit proteico.

5. Tolerancia a la glucosa alterada (TGA). Pacientes con niveles de glucosa en ayunas, no diagnosticados, y grado de intolerancia a la glucosa entre normal y diabético. Estos pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar aterosclerosis que la población no diabética.

6. Diabetes gestacional (DMG). Se catalogan como diabéticas gestacionales aquellas pacientes con cifras de glicemia patológicas (de tolerancia a la glucosa alterada (TGA) o diabetes mellitus) durante el embarazo y que en el puerperio se tornaron normales. Por tanto, después del embarazo requieren ser clasificadas. En el caso de la madre, puede haber tendencia a las infecciones cutáneas, respiratorias y urinarias; además, en el transcurso del embarazo pudiera desarrollar de 3 a 6 veces más hipertensión arterial, en relación con un embarazo normal. También se describe la aparición de polihidramnios.

En el hijo de madre diabética pudieran aparecer malformaciones congénitas renales, cardíacas y del sistema nervioso central (SNC), macrosomía fetal, sufrimiento fetal, parto pretérmino y muerte perinatal. Después del nacimiento pueden aparecer algunas afecciones como: síndrome de dificultad respiratoria, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia y policitemia, entre otras. Se recomienda estudiar en el capítulo 79, el tema sobre diabetes gestacional.

7.         Tolerancia a la glucosa alterada previa (TGA–previa). Se incluye a toda persona con antecedentes de diabetes mellitus o tolerancia a la glucosa en algún momento de su vida −estrés, embarazo, infecciones, etc.−, pero que, en la actualidad, es normal, e incluso, al realizarse una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG), esta es totalmente normal.

Estos pacientes tienen un mayor riesgo estadístico de desarrollar diabetes en el futuro.

8. Tolerancia a la glucosa alterada potencial (TGA-potencial). Esta clase incluye a personas que nunca manifestaron tolerancia anormal a la glucosa, pero que presentan un riesgo sustancialmente aumentado para desarrollar diabetes.

a) Insulinodependiente: − Personas con anticuerpos anticélulas de islotes (ICA) y personas con HLA DR o DR. − Gemelo monocigótico de un diabético con Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). − Hermano de un diabético con Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), en especial, aquellos con haplotipos HLA idénticos. − Hijo de un diabético con Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID).

b) No insulinodependiente −en orden decreciente de riesgo: − Gemelos monocigóticos de DMNID. − Paciente de primer grado de un Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) (hermano, padre o hijo). − Madre de un neonato que pesa más de 4 500 g.

9. Obeso. Se considera obeso a todo paciente con 20% más de sobrepeso, por encima del peso ideal, o aquellos adultos con un índice de masa corporal (IMC) mayor que 27 (hombres) o 25 (mujeres). Su cálculo se realiza con la fórmula siguiente: IMC = Peso (kg) / ­Talla (m2)

Por la importancia y repercusión clínica de esta enfermedad, deben ser objeto de pesquisaje, los pacientes asintomáticos que presenten algunos de los siguientes factores de riesgo: (8)

Familiar de primer grado.

Índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 25 kg/m2SC y más de 45 años.

• Menor de 45 años y sobrepeso.

o Hombre talla cintura mayor o igual a 102 cm.

o Mujer talla cintura mayor o igual a 88 cm.

o          Asociado a ECV, C. Isquémica, renales, HTA, PTGA, resistencia a la insulina, síndrome metabólico.