Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

estará elevada debido a que se ha producido un aumento progresivo de la misma.

Tratamiento: aumentar la dosis de insulina nocturna.

•           En el Efecto Somogy hay hipoglucemias a las 2 de la mañana debido a una dosis excesiva de insulina nocturna y para compensarlo el organismo trata de elevar los niveles liberándose mayor cantidad de glucosa. Tratamiento: disminuir la dosis de insulina nocturna.

Existen varias razones por las que la glucemia aumenta en las primeras horas de la mañana antes del desayuno. La más frecuente es una caída simple de los niveles de insulina, que se observa en muchos niños que utilizan NPH o lenta como insulina basal en la cena o al acostarse. Esto suele conllevar un aumento sistemático de la glucemia por las mañanas. Se cree que el fenómeno del alba se debe principalmente a la secreción nocturna de hormona del crecimiento y al aumento del aclaramiento de la insulina. Se trata de un proceso fisiológico normal que se observa en la mayoría de los adolescentes no diabéticos, y que en su caso se compensa con una mayor secreción de insulina. Un niño con diabetes mellitus tipo 1 no puede compensarlo y, de hecho, en ocasiones presenta una disminución de los niveles de insulina si se utiliza NPH o lenta por la noche. El fenómeno del alba suele ser recurrente y eleva de forma moderada la mayoría de los niveles matutinos de glucosa.

En pocas ocasiones, una glucosa elevada por la mañana se debe al efecto Somogy, consistente en un rebote teórico por la hipoglucemia de la última hora de la noche o de la primera de la mañana, que se atribuye a una respuesta contrarreguladora exagerada. No es probable que se trate de una causa frecuente, ya que la mayoría de los niños permanecen hipoglucémicos (no experimentan rebote) una vez que los niveles nocturnos de glucosa descienden. Los sistemas continuos de control de la glucosa pueden ayudar a aclarar los casos donde los niveles matutinos de glucosa estén elevados de forma ambigua

¿Cuándo decidir cambios en los esquemas de tratamiento?

En primer lugar y en cada una de las visitas se debe trabajar en una orientación alimentaria, la prescripción de ejercicio de acuerdo a cada caso particular, pero buscando siempre que sea constante y regular (por lo menos 30 minutos por día). Además recomendar una vida libre de tabaco y de alcohol. Sin este prerrequisito todo esquema de tratamiento no llegará a cumplir metas de control.

Consideramos que en general toda alternativa terapéutica que el médico decida deberá tener un tiempo razonable para poder evaluar sus resultados, sobre todo si hay mejoría clínica, estabilización del peso y mejoría gradual de los valores de glucemia de ayuno, postprandial y HbA1c. Creemos que un plazo de 1 a 4 meses, permiten hacer una vigilancia dinámica, ajuste terapéutico y finalmente cambiar de esquema si no se están alcanzando los objetivos de control.

¿Cómo vigilar al paciente? En la mayoría de los casos el médico de primer contacto o de atención primaria será quien atienda al paciente de manera integral y con limitaciones de tiempo en cada consulta. El médico deberá instruir al paciente para que sea él mismo un vigilante de su salud y control. En este sentido el automonitoreo será una herramienta fundamental para todo paciente con diabetes, y especialmente si está en tratamiento con insulina ya que requerirá más controles. De acuerdo con cada esquema de tratamiento se recomienda un esquema de autocontrol que ayude a determinar si el paciente está en vías de lograr objetivos.

La determinación de HbA1c será siempre recomendada cada 3 a 4 meses, reconociendo que no en todas las latitudes de nuestra región hay disponibilidad y que en otras el costo sigue siendo un factor limitante para su determinación.

El paciente que no logre las metas de control en un plazo de 6 a 12 meses, deberá ser referido al especialista. Igualmente quienes necesiten un esquema intensivo de insulina deberán tener el apoyo o ser directamente manejados por el diabetólogo o endocrinólogo.

¿Qué otras alternativas tenemos para el manejo del paciente con diabetes mellitus tipo 2?

Con la llegada de nuevos fármacos se están abriendo otras posibilidades en el tratamiento de la diabetes tipo 2. En un futuro no muy lejano podrían estar disponibles inhibidores selectivos del transportador renal de glucosa SGLT2 (Sergliflozina y Dapagliflozina), los análogos de incretinas de acción prolongada (Exenatide de larga acción, Taspoglutide, Albiglutide, etc.), inhibidores de la glucógeno fosforilasa, activadores de la glucokinasa, etc., que serán nuevas opciones terapéuticas para apoyar el control del paciente diabético.

HIPOGLICEMIA

La hipoglucemia muy a menudo es causada por fármacos para tratar la diabetes mellitus, o por el contacto de la persona con otros productos de diverso tipo, incluido el alcohol. Sin embargo, pueden causarla otros trastornos que incluyen insuficiencia crítica de órganos, septicemia e inanición, deficiencias hormonales, tumores que no son de células beta, insulinoma y alguna operación realizada previamente en el estómago. La hipoglucemia se puede corroborar convincentemente si se detecta la llamada tríada de Whipple:

1) síntomas consistentes con hipoglucemia;

2) concentración plasmática baja de glucosa, medida por algún método exacto (y no simplemente dispositivos de vigilancia diaria), y

3) alivio de los síntomas una vez que aumenta la glucemia.

El límite inferior de la glucemia con el sujeto en ayunas es de 70 mg/100 ml (3.9 mmol/L), normalmente, pero también en circunstancias corrientes pueden surgir concentraciones mucho menores en la sangre venosa, en etapa tardía después de la ingestión de una comida. La hipoglucemia se corrobora cuando las concentraciones de glucosa <55 mg/100 ml (3 mmol/L) y sus síntomas mejoran inmediatamente después que aumenta la glucemia. La deficiencia de glucosa también puede ocasionar complicaciones graves y si es intensa y duradera puede ser letal. Se debe sospechar en todo individuo con episodios de confusión, lipotimia o alteración del conocimiento o una convulsión.

Como se dijo anteriormente, constituye una complicación dramática de la diabetes mellitus y que debe ser del conocimiento del médico de la comunidad ya que al consultorio o al cuerpo de guardia pueden arribar pacientes con este estado.

La hipoglicemia no es una enfermedad, sino una manifestación de un trastorno de la homeostasis de la glucosa por causa diversa, entre las cuales está: Persona en estado grave o tratado con fármacos

1. Fármacos Insulina o secretagogos insulínico Alcohol