Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

Latina es la asociación de Metformina y Sulfonilureas de segunda generación, siendo a su vez la opción que nos dará la mayor eficacia terapéutica. También en esta etapa se pueden considerar otras opciones que tienen como base a la Metformina: Metformina + Meglitinidas, Metformina + Glitazonas, Metformina + Acarbosa, Metformina + Inhibidores de DPP IV y Metformina + Análogos de Incretinas. Por sus mecanismos de acción sinérgicos han sido utilizadas igualmente en forma exitosa las Sulfonilureas con Glitazonas, Glitazonas con Inhibidores de DPP IV, Acarbosa con Sulfonilureas y Sulfonilureas + inhibidor de DPP IV. Aun cuando en algunos pacientes pudiera utilizarse una combinación de 3 fármacos, recomendamos que sea manejada o supervisada por el especialista.

¿Cómo manejar al paciente con sobrepeso que no se controla con monoterapia y que sigue subiendo de peso?

Estos pacientes, generalmente, no siguen la prescripción hacia un estilo de vida saludable y requieren una vigilancia más estrecha para insistir en un plan alimentario adecuado, practicar ejercicio y suspender definitivamente todos los carbohidratos simples. Además de intensificar estas medidas, se recomienda ajustar a dosis máxima de metformina.

¿Qué hacer si no se logran las metas de control con una combinación oral?

Para el inicio de la terapia con insulina, en estos pacientes se recomienda adicionar insulinas de acción basal (insulina humana de acción intermedia NPH) o análogos de la insulina de acción prolongada o una insulina premezclada, la cual se administra en una dosis nocturna( 10: 00 pm) para las basales solas, y junto con los alimentos para las premezcladas de insulina, siguiendo un algoritmo de titulación de dosis con basal en la glicemia de ayuna, ya sea por automonitoreo de glucemia capilar o por la glucemia venosa.

Una recomendación práctica seria iniciar con 10 uds. de insulina de acción basal, con incrementos semanales de acuerdo a las cifras de glicemia de ayuno como se muestra en el cuadro siguiente:

Ver Tablas – Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud, al final del artículo

En caso de hipoglucemia nocturna sintomática disminuir la dosis en 2 Unidades. En cualquiera de los casos un límite de 1 a 3 meses para lograr metas de control sigue siendo el tiempo a considerar para efectuar ajustes.

En la intensificación de la insulinoterapia se pueden usar diferentes alternativas de manejo, dependiendo de la disponibilidad de insulinas, requerimiento del paciente, comportamiento metabólico y riesgo de hipoglucemia. Dos dosis de mezcla (combinación fija o variable) a base de insulina rápida y NPH, o bien una combinación fija de análogos de insulina, ultra rápida + lenta (Lispro, Aspártica ó Glulisina). En cada caso e incluso por disponibilidad se pueden seleccionar premezclas fijas en razón 30/70, 25/75 o en otra proporción. Finalmente se pueden combinar una a dos dosis de análogo de acción prolongada (Glargina o Detemir) con una dosis de insulina rápida

o análogo ultra rápido antes de cada alimento. El tiempo de acción, pico y duración de actividad de las diferentes insulinas y análogos están en la tabla 2. En esta etapa de insulinoterapia intensiva se recomienda derivar al paciente con el especialista ó tratarlo con su asesoría.

¿Cómo iniciar el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 clínicamente inestable?

En el paciente que inicia con glucemias de ayuno ≥240 mg/dl (13.3 mmol/l) y HbA1c ≥9% hemos establecido dos opciones terapéuticas según estabilidad clínica. Como en todos los casos, siempre recomendar las medidas hacia un estilo de vida saludable junto al inicio de la terapia farmacológica.

a) Clínicamente poco sintomático, con poca variación de peso y sin cetosis, recomendamos iniciar la administración con una combinación de fármacos que permitan de una manera más rápida corregir el estado metabólico, reducir la glucotoxicidad y corregir los valores de glucemia de ayuno, postprandial y HBA1c. En caso de no responder en un periodo de 1 a 3 meses cambiar a un esquema de insulina.

b) Paciente que está perdiendo peso en forma acelerada, muy sintomático y con cetosis, deberá iniciar la administración de insulina con dos dosis de mezcla rápida/NPH, mezcla de análogos de acción ultra rápida / intermedia o considerar una a dos dosis de Glargina o de Detemir adicionada con insulina rápida o análogo de acción ultra rápida prepandrial. Posteriormente, con el paciente estable y habiendo recuperado peso, se debe reevaluar el manejo y considerar la posibilidad de cambiar a fármacos orales. Situación que puede presentarse especialmente en pacientes con diabetes de reciente inicio. Otros pacientes se deberán mantener en un esquema de insulina para lograr control. Sin embargo algunos casos serán candidato a un esquema intensivo de tratamiento con múltiples dosis de insulina o bomba. En estas circunstancias siempre deberá ser tratado por un especialista o por lo menos tener la supervisión del mismo.

Inyección de dos (o más) insulinas diferentes en la misma inyectadora.

Se debe extraer primeramente del frasco de la simple o transparente. Luego extraer la dosis de la insulina lechosa o de acción lenta, corroborar que la dosis total de las dos (o más) insulinas sea la deseada. Siempre 1/3 de la dosis regular y los restantes 2/3 NPH.

Pasos para la inyección de las insulinas mezcladas

Carga la dosis indicada y sigue los mismos pasos. Es importante tener en cuenta que cuando se administre insulina de acción rápida o simple, se debe ingerir los alimentos siempre antes de 30 minutos después de la inyección para evitar la hipoglicemia.

En la práctica médica se debe tener presente que pueden ocurrir complicaciones con el uso de la insulina, con una conducta diferente cada una, a continuación se enumeran y explican.

Luna de miel del diabético.

Esta fase se da al principio de la enfermedad, una vez comenzado el tratamiento de insulina. Debe conocerse, ya que puede dar lugar a hipoglucemias.

El niño cada vez necesita menos insulina hasta poder prescindir de ella.

Es una situación transitoria hasta que el páncreas deja de funcionar definitivamente.

Efecto Somogy y fenómeno del alba.

En los dos casos hay hiperglucemias por la mañana.

Para diferenciarlos se recomienda hacer una medición de la glucemia de madrugada entre las 2 y 4 horas de la mañana.

En el Fenómeno del Alba la glucemia