Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

con lo observado en el grupo de placebo. Los sujetos del grupo de intervención en el estilo de vida perdieron 5 a 7% del peso corporal durante los tres años que duró el estudio. Los estudios realizados en poblaciones finlandesas y chinas indicaron una eficacia semejante de la dieta y el ejercicio para evitar o retrasar la diabetes mellitus tipo 2; los inhibidores de glucosidasa, metformina y tiazolidinedionas y orlistat tienen este mismo efecto, pero son fármacos aún no aprobados para esta finalidad. Cuando se administró a individuos no diabéticos por otros motivos (cardiacos, reducción del colesterol, etc.), la pravastatina redujo el número de nuevos casos de diabetes. Los individuos con antecedentes familiares importantes de diabetes mellitus tipo 2 y las personas con IFG o IGT, deben ser alentados con firmeza para que conserven un índice de masa corporal (BMI) normal y realicen actividad física con regularidad. En la actualidad es un aspecto controvertido la farmacoterapia en sujetos con prediabetes, porque se desconoce su rentabilidad y su perfil de inocuidad. El grupo por consenso de ADA ha sugerido que podría utilizarse metformina en sujetos con IFG e IGT que tienen un riesgo elevado de evolucionar hasta presentar diabetes (<60 años, BMI 35 kg/m2, antecedente familiar de diabetes en un pariente de primer grado, incremento de la concentración de triglicéridos y disminución de HDL, hipertensión o A1C >6.0%). Los individuos con IFG, IGT o una A1C de 5.7 a 6.4% deben vigilarse anualmente para determinar si están presentes los criterios diagnósticos de diabetes.

Medidas de prevención

1. Evitar una alimentación hipercalórica.

2. Practicar, sistemáticamente, ejercicios físicos.

3. Mantener el peso ideal.

4. Evitar la multiparidad.

5. Evitar el consumo o la exposición innecesaria de medicamentos o sustancias diabetogénicas: corticoides, tiazidas, contraceptivos orales, bloqueadores beta adrenérgicos, agentes psicoactivos−fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos− disulfuro de carbono y nitrosaminas.

6. Evitar la exposición o prevención de infecciones virales −especialmente, Coxsackie B4, parotiditis y rubéola.

7. Evitar el estrés o minimizar sus efectos.

¿Cómo iniciar el manejo del paciente con diabetes tipo 2 clínicamente estable y con glicemia < 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y HbA1c < 9%?

En este caso se recomienda iniciar un estilo de vida saludable, con una alimentación adecuada, ejercicio regular, cesar el tabaquismo y alcoholismo si corresponde. Conjuntamente con estas recomendaciones, iniciar Metformina 500 mg 3 veces al día junto a las comidas en todos los pacientes y alcanzando en forma progresiva la dosis máxima de 2.0 grs/día, si fuera necesario para lograr la meta en un plazo de 3 a 4 meses. Además de reconocer todos los efectos terapéuticos de la metformina, y la evidencia demostrada en disminuir complicaciones cardiovasculares a mediano y largo plazo, es un fármaco de fácil acceso prácticamente para todas nuestras poblaciones. La metformina reduce la glicemia basal sobre 60 – 70 mg/dl y la HbA1c en

1.5 – 2%. Además de su efecto sobre la glucemia, tiene efectos favorables sobre los lípidos, independientemente de la mejora en el control glucémico (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total), otros potenciales beneficios se asocian a la disminución del peso corporal, no producción de hiperinsulinemia, y no causa hipoglucemia. Es importante recalcar que está contraindicada en pacientes con nefropatía manifestada por una creatinina ≥ 1.4 mg/dl en la mujer y ≥ 1.5 mg/dl en el hombre o bien con una velocidad de filtración glomerular (VFG) menor a 60 ml/min, para 1.73 m2. Se puede estimar con la fórmula de Cockroft-Gault. Asimismo, la metformina se encuentra contraindicada en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardiaca descompensada, respiratoria o hepática y en pacientes con alcoholismo. En caso de contraindicación o intolerancia digestiva a la metformina, como alternativa de monoterapia, se pueden considerar diversas opciones.

1) Sulfonilureas de segunda generación que figuran entre los fármacos orales más eficaces, de vasta experiencia clínica y de menor costo. Considerar el mayor riesgo de hipoglucemia sobre todo en las de acción prolongada.

2) Las Meglitinidas son de utilidad particularmente cuando se busca un impacto en la glucemia postprandial. Por su vida media corta es recomendada en pacientes con nefropatía.

3) Glitazonas con sus efectos benéficos en la resistencia a la insulina y en marcadores de la inflamación que están siempre elevados en la diabetes mellitus tipo 2. La selección de los pacientes para este grupo debe ser cuidadosa, a fin de reducir los riesgos de insuficiencia o descompensación cardiaca o fracturas (especialmente en mujeres post menopáusicas).

4) Acarbosa con su efecto principalmente en la glucemia postprandial que en la historia natural de la diabetes suele ser de las primeras manifestaciones. La dosificación gradual ayuda a que sea mejor tolerada a nivel gastrointestinal.

5) Inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa IV (DPP IV) o Gliptinas, fármacos de reciente llegada que son bien tolerados y que están mostrando un efecto benéfico tanto en la glucosa de ayuno como postprandial como resultado de sus diversos mecanismos de acción. Se espera tener evidencia en el futuro sobre otros beneficios y potenciales efectos secundarios.

6) Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) o Análogos de Incretinas. A partir del presente año están siendo utilizadas en América Latina .Sus resultados preliminares muestran mejoría tanto en la glucemia de ayuno como postprandial, así como reducción de peso. No todos los pacientes aceptan los fármacos inyectados y sus efectos secundarios como náuseas y otros síntomas gastrointestinales pueden limitar su manejo.

¿Qué hacer si falla la monoterapia?

El tratamiento del paciente con diabetes mellitus tipo 2 deberá ser muy dinámico, para lograr control óptimo en el menor plazo posible. Teniendo como premisa que el manejo adecuado del paciente diabético no se limita exclusivamente a la normoglucemia, pues la meta a alcanzar es mantenerlo libre de síntomas y signos, con un buen control de todos los parámetros metabólicos de acuerdo a los cuales se han establecido los siguientes criterios a alcanzar en un plazo de 3 meses con monoterapia. En caso contrario debe pasar a una combinación de fármacos.

En la Tabla 5 se enumeran las combinaciones que han mostrado utilidad por su eficacia en el tratamiento, basada en la evidencia. La combinación más utilizada en América