Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

glucométricos y el orientador certificado en diabetes tiene máxima importancia para que la persona escoja el aparato óptimo y aprenda a utilizarlo de la mejor manera. Al combinar las mediciones de glucosa con antecedentes dietéticos, cambios de fármacos y antecedentes ergométricos, el médico y el paciente mejorarán el programa terapéutico.

Se debe individualizar la frecuencia de la autovigilancia de la glucemia (SMBG, self-monitoring of blood glucose) adaptándola a los objetivos del tratamiento. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o 2, que utilizan múltiples inyecciones de insulina, deben cuantificar su glucemia entre tres y más veces al día para calcular y seleccionar los bolos de insulina de acción corta de las comidas y modificar las dosis de insulina de acción prolongada. La mayoría de los diabéticos tipo 2 requiere determinaciones menos frecuentes, si bien no se ha determinado con precisión la frecuencia óptima de autovigilancia. Los diabéticos tipo 2 quienes se están administrando insulina deben utilizar autovigilancia de la glucemia (SMBG, self-monitoring of blood glucose) con frecuencia en comparación de los que están ingiriendo otros fármacos. En la diabetes mellitus tipo 2 que se trata con fármacos orales se realiza autovigilancia como método para valorar la eficacia de su medicación y dieta. Como los valores de glucosa plasmática varían menos en estos sujetos, puede bastar una o dos determinaciones por día (o menos en enfermos que reciben fármacos orales o que se controlan con dieta). Es importante hacer casi todas las mediciones en personas con uno u otro tipo de diabetes antes de una comida, y complementarlas con las mediciones postprandiales, a fin de obtener los objetivos de glucemia posprandial.

En Estados Unidos la FDA aprobó dispositivos para la medición continua de la glucemia (CGM, continuous blood glucose monitoring) y otros están en diversas fases de perfeccionamiento. Tales dispositivos no sustituyen la necesidad de determinaciones tradicionales de glucosa. La tecnología mencionada en evolución rápida obliga a contar con enorme experiencia por parte del grupo asistencial de la diabetes y el paciente. Los sistemas de medición actuales y continuos de la glucosa cuantifican dicho carbohidrato en el líquido intersticial, en que está en equilibrio con la glucemia. Estos dispositivos proporcionan información útil a corto plazo sobre los patrones de cambios en la glucosa y mejoran la capacidad de detectar episodios de hipoglucemia. Los sistemas de alarma avisan al paciente si la glucemia disminuye dentro de los límites hipoglucémicos. La experiencia clínica con tales dispositivos va en aumento; éstos son útiles en individuos con hipoglucemia «inconsciente», hipoglucemia frecuente, o en aquellos que no han alcanzado metas glucémicas a pesar de grandes esfuerzos. No se ha determinado la utilidad de la CGM en la unidad de cuidados intensivos (ICU).

Las cetonas son indicadores de cetoacidosis diabética incipiente y deben cuantificarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 cuando su concentración sanguínea de glucosa es sostenidamente >16.7 mmol/L (300 mg/100 ml), durante una enfermedad concurrente, o cuando experimentan síntomas como náusea, vómito o dolor abdominal. Se prefiere la cuantificación en sangre de hidroxibutirato sobre las pruebas en orina basadas en el nitroprusiato, que determinan sólo acetoacetato y acetona.

El autocontrol que el médico integral comunitario indicará a su paciente consiste en la realización en el propio domicilio de una serie de análisis sencillos que la permitirán monitorear su propio tratamiento estos son:

  • la glucosuria y
  • la cetonuria a través de cintas reactivas,
  • glicemia capilar en ayunas y dos horas después de las comidas dos veces por semana al inicio del tratamiento y posteriormente una vez al mes y
  • la hemoglobina glicosilada cada tres meses que es considera actualmente la variable más importante para definir el grado de control.

VALORACIÓN DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA A LARGO PLAZO

La determinación de la glucohemoglobina es el método habitual de valoración del control glucémico a largo plazo. Cuando la glucosa plasmática está elevada de manera sistemática, aumenta la glucosilación no enzimática de la hemoglobina; tal alteración refleja la historia de la glucemia en los dos o tres meses previos, porque la supervivencia media de los hematíes es de 120 días (la glucemia del mes previo contribuye con sólo 50% al valor de A1C). Existen numerosos métodos analíticos de determinación de las diferentes formas de glucohemoglobina, y hay considerables variaciones entre los métodos; son fundamentales los análisis que están calibrados con el método

DCCT A1C. De acuerdo con el método de determinación de la A1C, las hemoglobinopatías, la anemia, la reticulocitosis, las transfusiones y la uremia pueden interferir en los resultados. La medición de A1C en el «punto o estación de Enfermería» permite una retroalimentación más rápida y puede ser útil para ajustar el tratamiento.

La A1C debe medirse en todos los diabéticos durante su valoración inicial y como parte de la atención integral. Como predictor fundamental de las complicaciones a largo plazo de la diabetes, la A1C debería reflejar, hasta cierto punto, las mediciones a corto plazo de la autovigilancia de la glucemia (SMBG, self-monitoring of blood glucose). Las dos determinaciones son complementarias, porque las enfermedades intercurrentes pueden afectar las determinaciones de la autovigilancia pero no la A1C. De manera similar, la hiperglucemia posprandial y nocturna puede no ser detectada por la SMBG de la glucosa plasmática capilar en ayunas y preprandial, pero se reflejará en la A1C.

En estudios estandarizados, el valor de la hemoglobina A1C se aproxima a los siguientes valores de la glucosa plasmática: una A1C de 6% equivale a 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml); una de 7%, a 8.6 mmol/L (154 mg/100 ml); de 8%, a 10.2 mmol/L (183 mg/100 ml); de 9%, a 11.8 mmol/L (212 mg/100 ml); de 10%, a 13.4 mmol/L (240 mg/100 ml); de 11%, a 14.9 mmol/L (269 mg/100 ml), y de 12%, a 16.5 mmol/L (298 mg/100 ml). Para los pacientes que logran la concentración ideal de glucosa, la ADA recomienda medir la A1C dos veces al año. Se justifican las determinaciones más frecuentes (cada tres meses) cuando el control de la glucemia no es el adecuado o cuando ha cambiado el tratamiento. El grado de glucosilación de otras proteínas, como la albúmina, se ha utilizado como alternativa al control glucémico cuando la A1C es imprecisa (anemia hemolítica, hemoglobinopatías). La determinación de fructosamina (que emplea albúmina glucosilada) refleja el estado de la glucemia en las dos semanas previas. Es importante no utilizar en forma sistemática otros métodos de cuantificación del control de la glucemia, porque no se han publicado estudios que demuestren que permite anticipar con exactitud la aparición de complicaciones