Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

los efectos de la pramlintida.

Otro fármaco que puede utilizarse en personas con diabetes mellitus tipo 1 son los inhibidores de glucosidasa.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Consideraciones generales Los objetivos del tratamiento en la diabetes mellitus tipo 2 son similares a los del tipo 1. Aunque el control glucémico suele dominar el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, la atención del paciente tipo 2 debe prestar atención también al tratamiento de los trastornos asociados con este tipo de diabetes (obesidad, hipertensión, dislipidemia, patología cardiovascular) y a la detección y tratamiento de las complicaciones específicas de la diabetes. Hasta 20 a 50% de los sujetos recién diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 pueden presentar complicaciones específicas de este trastorno. Tiene importancia capital la reducción del riesgo cardiovascular, porque ésta es la primera causa de muerte en tales pacientes. Se iniciarán en forma simultánea los intentos para alcanzar las cifras de referencia de la presión arterial y las concentraciones de lípidos junto con las intervenciones hipoglucemiantes.

El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 debe comenzar con MNT (expuesto en párrafos anteriores). También se iniciará un régimen de ejercicios para mejorar la sensibilidad a la insulina y estimular el adelgazamiento. Entre las estrategias farmacológicas para tratar la diabetes mellitus tipo 2 se encuentran los fármacos hipoglucemiantes orales, insulina y otros medicamentos que mejoren el control de la glucemia; muchos médicos y enfermos prefieren hipoglucemiantes orales como fármacos de primera línea (que se exponen más adelante en este capítulo después de hacer una revisión de medicamentos diversos). Cualquier tratamiento que mejore el control glucémico aminora la «toxicidad por glucosa» para las células insulares y mejora la secreción de insulina endógena. Sin embargo, la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad progresiva que al final obliga a utilizar múltiples fármacos terapéuticos y a menudo insulina.

Fármacos hipoglucemiantes Los progresos en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 han generado enorme entusiasmo por los hipoglucemiantes orales que actúan en diversos procesos fisiopatológicos en ese tipo de diabetes mellitus. Tales fármacos, con base en sus mecanismos de acción, se subdividen en los que incrementan la secreción de insulina, los que disminuyen la producción de glucosa, los que mejoran la sensibilidad a la insulina y los que intensifican la acción de GLP-1. Los hipoglucemiantes aparte de la insulina (con excepción de los inhibidores de glucosidasa y un análogo amilínico) no son eficaces en la diabetes mellitus tipo 1 y será mejor no utilizarlos para tratar a personas en muy grave estado con diabetes mellitus tipo 2. En ocasiones el hipoglucemiante inicial es la insulina en la diabetes mellitus tipo 2.

Biguanidas La metformina es representativa de esta clase de fármacos; disminuye la producción hepática de glucosa y mejora ligeramente la utilización periférica de ese azúcar (cuadro 344-11). La metformina activa a la cinasa de proteínas dependiente de AMP e ingresa a la célula a través de transportadores de cationes orgánicos (los polimorfismos de éstos pueden influir en la respuesta a la metformina).

Reduce asimismo la glucosa plasmática y la insulina en ayunas, mejora el perfil lipídico y promueve una discreta pérdida de peso. La dosis inicial de 500 mg una o dos veces al día puede incrementarse a 1 000 mg dos veces al día. Se cuenta con una forma de liberación extendida y pudiera generar menos efectos adversos del tubo digestivo (diarrea, anorexia, náusea y sabor metálico). Dado su inicio de acción relativamente lento y los síntomas digestivos que se producen con las dosis superiores, se debe incrementar en forma gradual la dosis cada dos a tres semanas con base en las mediciones de SMBG. La metformina es eficaz como monoterapia y puede utilizarse en combinación con otros fármacos orales o con insulina.

El principal efecto tóxico de la metformina, la acidosis metabólica, es poco común y se puede evitar seleccionando de manera cuidadosa a los pacientes. Las concentraciones de vitamina B12 disminuyen casi 30% durante el tratamiento con metformina. Este fármaco no se debe emplear en pacientes con insuficiencia renal (GFR <60 ml/min), cualquier forma de acidosis, insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopatía o hipoxia grave. La metformina debe suspenderse en los pacientes gravemente enfermos, en quienes no toleren la vía oral y en los que reciben material de contraste radiográfico. Se debe administrar insulina hasta poder reiniciar la metformina. Secretagogos de insulina: fármacos que afectan al conducto de K+ sensible a ATP Los secretagogos de insulina estimulan la secreción de ésta a través de la interacción con el conducto de potasio sensible a trifosfato de adenosina (ATP) de la célula beta. Estos fármacos son más eficaces en la diabetes mellitus tipo 2 de inicio relativamente reciente (<5 años), que tienen una producción endógena residual de insulina. Las sulfonilureas de primera generación (cloropropamida, tolazamida, tolbutamida; tienen semivida más prolongada, mayor incidencia de hipoglucemia, interacciones farmacológicas más frecuentes y se utilizan poco en la actualidad.

Las sulfonilureas de segunda generación tienen inicio de acción más rápido y una mejor cobertura del ascenso posprandial de la glucosa, pero la semivida más corta de algunos de estos fármacos hace necesaria más de una dosis al día. Las sulfonilureas reducen tanto la glucosa en ayunas como la posprandial, y el tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, incrementándolas a intervalos de una a dos semanas con base en la autovigilancia; en general, aumentan la insulina de manera inmediata y por tanto deben tomarse poco antes de las comidas; con el tratamiento crónico, la liberación de insulina es más prolongada. La glimepirida y la glipizida se pueden administrar en una sola dosis al día y se les prefiere en vez de la gliburida. La repaglinida y la nateglinida no son sulfonilureas pero también interactúan con el conducto de potasio sensible a ATP. A causa de su semivida corta, suelen administrarse con cada comida o inmediatamente antes, para reducir las oscilaciones de la glucosa relacionadas con las tomas de alimento.

Por lo general, los secretagogos de insulina se toleran bien.

Estos fármacos, en especial los de acción prolongada, tienen el potencial de provocar hipoglucemia profunda y persistente, particularmente en ancianos. La hipoglucemia suele estar relacionada con retraso en las comidas, aumento en la actividad física, consumo de alcohol o insuficiencia renal. Los individuos que ingieren una sobredosis de estos fármacos presentan una hipoglucemia prolongada y grave y deben vigilarse en forma estrecha en el hospital. Gran parte de las sulfonilureas se metabolizan en el hígado (algunas activas) a compuestos