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Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis

Las diligencias del paciente que se consideran más exilias (como hablar solo, por ejemplo) en realidad indican vivencias psicóticas actuales, como contestarle a voces que el paciente está oyendo. También pueden gritarle a las personas de manera enigmática o vociferar procacidades en público, que podría estar en realidad respondiendo a un delirio de persecución o daño. A la larga, el deterioro social del paciente parece estar más conexo con el compromiso de funciones cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con los síntomas propiamente psicóticos positivos, como las alucinaciones y delirios (23).

La evolución natural del paciente es hacia su recuperación sobre todo si tiene un adecuado tratamiento y un excelente apoyo familiar o suele aparecer la recidiva de la enfermedad Si el paciente no se recupera por completo, con o sin tratamiento, aparece la recidiva de la enfermedad, repite la enfermedad y esta a su vez puede tener una recuperación completa o parcial cada vez que ocurre una recidiva. Se reseña que pasados 5 años en tratamiento continuo, solo el 20% de los pacientes no presentan recidivas (34).

Fase de recidivas estables

Se relata un período de estabilización, residual y/o agotamiento, aproximadamente sobre o posterior a los 40 años de edad, en el que supedita la semiótica negativa y los déficits cognitivos (no obstante estos ya están presentes desde el inicio del trastorno), es decir, con la senda del tiempo la esquizofrenia puede implicar más o menos intensamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crónica. Sobre ésta alcanzan surgir nuevos hechos de reagudización, con síntomas característicos de los episodios agudos, pero al salir del proceso regularmente se retorna a niveles de recuperación previos a las recidivas (13).

Clasificación

  1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecución, delirio de grandeza y alucinaciones auditivas —el DSM exige que no haya desorganización en el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana (46).
  2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrénica: predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ningún propósito, así como una afectividad inapropiada o plana.
  3. (F20.2/295.2) Tipo catatónico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad cérea (como muñeco de cera); puede llegar hasta el estupor catatónico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades personales.
  4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay síntomas psicóticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatónico.
  5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los síntomas positivos están presentes tan sólo a baja intensidad (46).

Los cifras entre paréntesis indican los códigos CIE/DSM respectivamente. El tipo desorganizado se conoce aun ampliamente como esquizofrenia hebefrénica.

La Organización Mundial de la Salud reconoce además los tipos:

  1. (F20.4) Depresión post-esquizofrénica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro clínico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnóstico de depresión grave.
  2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menos psicótica y muestra fundamentalmente síntomas negativos.

También existe una clasificación teniendo en cuenta la sintomatología presente en el paciente esquizofrénico (48):

  • Esquizofrenia con predominio de síntomas positivos. Se identifica por una superior presteza social, un comienzo asiduamente agudo, buena contestación a los fármacos antipsicóticos, curso repetido, concurrencia de alucinaciones y delirios y poca perdida de la función cognitiva.
  • Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos. Se especifica por un malo ejercicio social, una iniciación corrientemente insidiosa, exigua respuesta a los medicamentos antipsicóticos, curso crónico y casi siempre deteriorante, menor representación de delirios y alucinaciones y mayor detrimento cognitivo.

– Si el doliente se muestra con una preponderancia de síntomas positivos, se prescribe como una posible esquizofrenia paranoide. Ésta es la más habitual, de inicio más remiso, y la que presenta un mejor vaticinio y una mayor acomodación ulterior.

– Si lo que prevalece son los síntomas negativos de tipo menoscabo emocional, se puntualiza como una posible esquizofrenia simple, que suele formarse más prematuramente y exteriorizar un execrable auspicio.

– Al encontrar desorden conductual y de pensamiento de modo sobresaliente asumimos que estamos frente a una esquizofrenia hebefrénica o desorganizada.

– En dicho caso que imperan las alteraciones motoras y una contrastada retraimiento motor, se discurre que el paciente padece una esquizofrenia catatónica, estrechamente inverosímil en la actualidad y determinada por señales como el negativismo (falta de ayuda), sigilo, dureza muscular extrema que puede llegar a lo que se denomina maleabilidad cérea de las extremidades que consiente conservar composturas antigravitatorias durante un considerable lapso.

– Si un paciente refiere un conjunto de síntomas y estos están están combinados y ninguno aventaja a los otros, se apela a una esquizofrenia indiferenciada.

Cualquiera de los subtipos detallados puede progresar hacia la esquizofrenia residual, identificada por el influjo de los síntomas negativos de desmotivación y deterioro emocional muy perceptible y síntomas cognitivos o de deterioro intelectual. A veces, diagnosticar o clasificar a los enfermos no es realizable, dado que hay esquizofrenias mixtas que comparten síntomas de varios tipos y pueden pasar de un tipo a otro en el curso escalonado (37, 48, 49, 50).

Esquizofrenia paranoide

Se trata de la forma más habitual, característica y florida de la enfermedad. Es una enfermedad mental que implica falsas creencias de ser perseguido o blanco de una conspiración.

Los pacientes con esquizofrenia paranoide consiguen tener creencias equivocadas (delirios) de que una o más personas están conspirando contra ellas o sus seres queridos. Es difícil o imposible para los demás convencerlos de que ellos no son el blanco de la conspiración. Los pacientes con esta afección pueden pasar mucho tiempo pensando acerca de cómo protegerse de la persona o personas que ellos creen están tratando de hacerles daño, incluso viven enclaustrados en su casa por el gran temor de salir a