detrimento progresivo de sus capacidades mentales y es frecuente que tengan un sinnúmero de ideas absurdas, falsas, paradójicas, sin sentido al igual de conductas inapropiadas, se afecta grandemente la esfera conativa, se vuelven cansones, jaraneros, pesados, conductas ilógicas, inadmisibles, irracionales, bohemias, son negligentes, incumplidos, indisciplinados por excelencia, pueden llegar a la agitación, irritables incluso suelen ser violentos. Tienden al merodeo, a las parodias inoportunas, el anacronismo y las carcajadas o risotadas inmotivadas, injustificadas, que carecen de sentido. Recuerdo un paciente adolescente con esas carcajadas tan inapropiadas y pesadas que resultan verdaderamente en un acto desagradable e insoportable, inadmisible para cualquier persona (48,52).
Esquizofrenia catatónica
Esta variante o tipo de esquizofrenia se caracteriza por presentar trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o de la sujeción instintiva al negativismo. También incluye en su denominación el estupor catatónico o catalepsia esquizofrénica, catatonía esquizofrénica, asimismo flexibilidad cérea esquizofrénica.
Durante largos espacios de tiempo pueden salvaguardar posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica llamativa de este trastorno es la excitación intensa. Para poder definir con exactitud y establecer un correcto diagnóstico de esquizofrenia catatónica hay que tener en cuenta que es posible la aparición de síntomas catatónicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo de esquizofrenia. Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro clínico uno o más de los siguientes tipos de comportamiento:
a) Estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción al entorno y reducción de la actividad y de los movimientos espontáneos) o mutismo.
b) Excitación (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los estímulos externos).
c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas).
d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivación a cualquier instrucción o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia).
e) Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser desplazado).
f) Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior).
g) Obediencia automática (se cumplen de un modo automático las instrucciones que se le dan) y perseveración del lenguaje.
En resumen es la variante menos frecuente de esquizofrenia, predominando los síntomas motores, pérdida de la iniciativa motriz, desde el estupor hasta la agitación extrema, pueden presentar una mímica inapropiada, gesticulaciones faciales y manierismos. Es posible el síndrome catatónico que ya hemos descrito en este trabajo, incluso con maleabilidad cérea y actitudes catalépticas aunque es preciso decir no es patognomónico de la enfermedad ni necesario para precisar el diagnosis (48,52).
Diagnóstico diferencial de la esquizofrenia
El diagnóstico de esquizofrenia sólo se establece si no puede demostrarse que una causa orgánica inició y mantuvo la alteración. Los síndromes o trastornos mentales orgánicos a menudo se despliegan con síntomas que sugieren esquizofrenia, ya que puede haber en ellos ideas delirantes, alucinaciones, incoherencia, y afectividad embotada o inapropiada. El síndrome delirante orgánico provocado por anfetaminas o fenciclidina puede ofrecer una sintomatología idéntica a la de la esquizofrenia.
El diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y las formas psicóticas de los trastornos del estado de ánimo y el trastorno esquizoafectivo es de gran jerarquía dadas las diferentes implicaciones a largo plazo en cuanto al tratamiento. El diagnóstico diferencial puede resultar difícil, ya que la alteración del estado de ánimo, particularmente con síntomas depresivos, es común en las tres fases de la esquizofrenia. Por ejemplo en la fase residual la esquizofrenia debe diferenciarse del trastorno depresivo no especificado o bien del trastorno bipolar no especificado.
De igual modo si en algún período durante la fase activa de la esquizofrenia se da un síndrome depresivo o maniaco completo, debe descartarse el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Si la duración total de cada episodio de un síndrome del estado de ánimo es breve con relación a la duración de la esquizofrenia, entonces la alteración del estado de ánimo se considera un síntoma asociado a la esquizofrenia. Además si la duración total de la alteración del estado de ánimo no es breve, entonces no se aplica el diagnóstico de esquizofrenia, y se debe tener en cuenta y pensar en el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
De la misma manera debemos tener en cuenta que si las ideas delirantes o las alucinaciones aparecen exclusivamente durante los períodos de alteración del estado de ánimo, el diagnostico es de trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantienen durante dos semanas como mínimo en ausencia de la sintomatología del estado de ánimo, se debe establecer el diagnóstico en este caso el de un trastorno de esquizoafectivo. En caso de que la pérdida de capacidad asociativa, la incoherencia, los síntomas catatónicos y la afectividad aplanada se entremezclen con el síndrome del estado de ánimo, entonces deben hacerse dos diagnósticos posibles, el de un trastorno psicótico no especificado y de trastorno depresivo o bipolar no especificado. También se aplica el diagnóstico de trastorno psicótico no especificado a aquellos casos inhabituales en los que se presenta uno de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia, como extrañas ideas delirantes encapsuladas, sin que haya un deterioro del nivel previo de actividad.
El trastorno delirante se distingue de la esquizofrenia por la ausencia de alucinaciones, incoherencias, pérdida de la capacidad asociativa, o de ideas delirantes extrañas.
En el trastorno autista hay alteraciones en la comunicación y en la afectividad que sugieren una esquizofrenia. El diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se aplica si también predominan las ideas delirantes o las alucinaciones. Si aparece en la infancia, se admite un diagnóstico residual de trastorno profundo del desarrollo no especificado.
Las ideas sobrevaloradas son difíciles de distinguir de las ideas delirantes en los trastornos obsesivo-compulsivos y en la hipocondría; pero