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Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis

sistema nervioso caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de la cara, lengua y mandíbula y a menudo se considera un efecto secundario extrapiramidal de los antipsicóticos típicos. Sin embargo, es en realidad un fenómeno único y diferente (70).

Antipsicóticos atípicos

Los principales antipsicóticos atípicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la risperidona, esta última se presenta también en formulación depot para facilitar la adecuada cumplimentación terapéutica. El efecto benéfico de los antipsicóticos atípicos sobre los síntomas negativos sigue siendo controvertido.

Debido al perfil más favorable de los antipsicóticos de segunda generación se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de psicosis (70).

Este régimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo de la dosis, no sólo porque parecen más eficaces, sino también porque es menos probable que produzcan efectos adversos clínicamente importantes, como los síntomas extrapiramidales.

Otros efectos secundarios a los que los antipsicóticos atípicos se han asociado son al aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o aparición de convulsiones según plantea González Hernández en sus escritos. Además, estos son pacientes que suelen requerir únicamente dosis iniciales bajas para el control y remisión de los síntomas (70)

Clozapina

Fue el primer medicamento y el más empleado del grupo de los antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis siendo eficaz incluso a pequeñas dosis y con buena tolerancia por los pacientes corrigiendo tanto los síntomas positivos como los negativos. A diferencia de sus prístinos tiene menos efectos extrapiramidales, parkinsonismo, temblor, sin embargo emergieron otras consecuencias contraproducentes como el aumento de peso, hiperprolactinemia, estreñimiento, hipotensión, taquicardia, hipertrigliceridemia, convulsiones, somnolencia y agranulocitosis por la que se hace necesario un control hematológico periódico durante el proceso.

Ha sido muy empleado en pacientes esquizofrénicos resistentes a otros antipsicóticos, o aquellos con fatales efectos extrapiramidales, recuerdo ahora un paciente que presento una reacción adversa siendo yo medico interno de cirugía general. El paciente no podía controlar la lengua, se le salía de la boca y se la mordía lastimándose a tal punto que se le congestiono y se puso muy edematosa, hizo una macroglosia y finalmente un edema de la glotis que junto con una excesiva salivación o sialorrea provoco que el paciente no pudiera respirar, se estaba asfixiando, se puso morado completamente su cuerpo, cianótico, con poca respuesta a la adrenalina y los corticoides, por lo que sin pensarlo mucho me toco practicarle una traqueotomía en la misma sala de urgencias lo que finalmente le permitió continuar existiendo.

También se ha utilizado en otras afecciones con síntomas psicóticos como es el caso de la depresión, los trastornos afectivos bipolares, los trastornos delirantes y en enfermedades del sistema nervioso que cursan con psicosis como es el caso de las demencias con cuerpo de Lewy difusos, deterioro cognitivo progresivo de causa vascular, enfermedad de Parkinson idiopática y síndromes parkinsonianos y extrapiramidales, temblor esencial, distonías espasmódicas, tics, demencia senil tipo Alzheimer y sobre todo en aquel paciente muy sensible a los efectos extrapiramidales en sentido general. Muchos galenos la consideran como el tratamiento médico de elección en la esquizofrenia infantil adyacente a la orientación familiar y social considerandos que mejora el rendimiento escolar y los inconvenientes del niño con su familia y el ambiente que le rodea. (48, 49, 52, 70).

La clozapina tiene repercusiones sobre los neurotransmisores, es antagonista de los receptores de la dopamina y la serotonina, y tiene una actividad histaminérgica, adrenérgica y muscarínica.

La reacción secundaria más temida es la agranulocitosis por la posibilidad de ocasionar la muerte sobre todo durante los primeros 4 meses de tratamiento, en mujeres y ancianos. La fiebre en estos pacientes es una señal importante a tener en cuenta por el médico

El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas de 25 a 50mg dos veces al día con un incremento pausado y escalonado observando la tolerancia de cada paciente de forma particularizada, aumentando la cantidad si es preciso no más de 50 mg al menos cada tres días hasta rebasar el rango usual que fluctúa entre 400 y 700mg día. En mi experiencia personal he tenido buenos resultados con dosis bajas sobre todo para garantizar pocos efectos adversos y la continuidad y permanencia del tratamiento. Hace unos años atendí al paciente J.G., tuve que ir hasta su casa en las afueras de la ciudad de Cúcuta, en los suburbios, porque era imposible trasladarlo al consultorio ya que se negaba a salir de la casa desde hacía unos años, tenía tremendo mal aspecto desnutrido muy delgado pálido no comía no dormía no se bañaba, tenía las uñas largas, no hablaba y un rostro que parecía el mismo diablo, el pelo largo hasta la cintura que le cubría gran parte del rostro, por más de 20 años no se cortaba el cabello, recolectaba grandes montones de colillas y latas metálicas de cerveza. Otro dato interesante es que consumía marihuana y bazuco que es un residuo de la cocaína.

Pudimos con la colaboración de su compañera sentimental iniciar el tratamiento con clozapina sin sobrepasar los 100mgs diarios y fue significativa su recuperación, volvió en si, reacciono y regreso a la verdad, al mundo real, empezó a comer, recupero su peso, recupero su familia y esposa, actualmente trabaja como pintor y albañil además de hacer obras artesanales muy originales.

En estas circunstancias es aconsejable realizarle leucogramas reiterados, sobre todo al principio, la observación de la tensión arterial y la valoración por nutricionista avalando buenos hábitos alimentarios y estilos de vida saludables.

Olanzapina

Es un antipsicótico atípico mas reciente esgrimido desde el año 1996 para el tratamiento de la esquizofrenia, episodios depresivos asociados con el trastorno bipolar, episodios agudos de manía y como tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar.

Su composición es similar a la clozapina, tiene mayor afinidad por el receptor de serotonina que por el de la dopamina igualmente es poca la correlación por los receptores adrenérgicos, de la histamina y muscarínicos.

El producto está apto en tabletas de 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg y 20 mg y laminillas para desleír en la boca de 5 mg, 10 mg, 15 mg y 20 mg. Además existe en ampollas para aplicar por